羊水検査とリスク

羊水検査のリスクは?

胎児の健康状態の評価のために羊水検査を勧められた時に妊婦さんたちが一番に心配になるのが検査を受ける際のリスクになると思います。
羊水検査は超音波検査下に経腹的アプローチで羊水腔に針を刺し羊水を採取する検査手技ですので、母体及び赤ちゃんともにリスクがあります。
このページでは羊水検査に伴うリスクについて英語論文をもとにまとめてみました。

羊水検査のリスク

羊水検査のリスク1;結果が出ない時がある

羊水の染色体検査は羊水中の赤ちゃんの皮膚からこぼれてくる細胞を培養して分裂期にだけ見える染色体を検査するものです。ところが皮膚の細胞はケラチンがあるため、血液細胞に比べると分裂像が得られにくく、約1.5%の方々は羊水がちゃんと取れていても、その中の胎児細胞の分裂が得られないことがあります。分裂が得られなければ、せっかく痛い思いをして羊水をとっても、染色体を見ることができないので、「分裂細胞が得られませんでした」という結果となり診断がつきません。
羊水中に浮遊する細胞の大部分は類上皮として特徴づけられる細胞たちですが、なかには線維芽細胞様および羊水特異的細胞も存在しています。羊膜および下部胎児尿路から排出される細胞は、増殖中の羊水細胞の中で最も大きな割合を占めています。
羊水は妊娠16週で20万個/mLを超える細胞を含みますが、その中の平均3.5±1.8個/mLという非常に少数の浮遊細胞のみが培養基質に付着し、コロニー(細胞塊)をつくり増殖することができるのです。
妊娠15週前および24~32週後の羊水由来細胞は、クローニング効率の有意な低下(1.5クローン形成細胞/mL液未満)を示し、実際、従来のGバンド核型検査の検査室関連の失敗率は妊娠週数が進むにつれて有意に上昇するため、妊娠後期では核型検査(染色体検査)が失敗する可能性が高くなります。
このように結果が得られないというリスクがあります。

羊水検査のリスク2;モザイク現象

真のモザイク現象とは、同じ個体から少なくとも2回の初代培養において、1つ以上の異常細胞株に正常細胞株を加えたものと定義され、羊水検査を受けた妊娠の0.1~0.2%に起こる。偽モザイク症(すなわち、1つの培養フラスコに限局した異常な細胞系)がより一般的であり、妊娠の最大8%に起こる。
このようにモザイク現象のリスクがあります。

羊水検査のリスク3;感染のリスク

母体の腸と膀胱が同定されれば、針の経路から除外すべきである。まれであるが腸管を通過すると、腸内細菌叢が羊水中に導入され、子宮内感染、妊娠喪失、まれに敗血症性ショックに至ることがある。
症例報告では、羊水検査との関連が推測されていた肝炎ウイルス、サイトメガロウイルス、トキソプラズマ症、HIVなどの感染症の母子感染について記述されている。間接的なエビデンスでも、羊水検査を受けた慢性感染患者の子供では、手技を受けていない対照群と比較して新生児感染率が高いことが示唆されている。
このように感染のリスクを認めます。

羊水検査のリスク4;羊水の漏出(破水)

羊水検査を受けた妊娠では、羊水検査を受けなかった対照群よりも羊水検査を受けた妊娠で羊水の一時的な喪失が頻繁に起こる(妊娠の1.7%対0.4%)。体液喪失はほぼ常に少量であり、通常1週間以内に自然に止まり、体液の再貯留と平均3週間(1~7週間の範囲)で正常な羊水量の回復がみられる。漏出の停止は、おそらく膜の実際の修復や再生によるものではなく、むしろ脱落膜や子宮筋層の変化がさらなる漏出を遮断するためである。一時的な水分喪失は一般に良好な妊娠転帰と関連している。

羊水検査のリスク5;絨毛羊膜分離

羊水検査後に絨毛羊膜分離が起こるリスクがある。しかし、絨毛膜羊膜面全体に沿って広がらない限り、妊娠転帰に影響を及ぼすことはないと考えられる。

羊水検査のリスク6;直接的胎児損傷

超音波ガイド下羊水検査時に直接的胎児針損傷を来すリスクはあるがまれである。羊水検査に超音波ガイドを用いた妊娠2239例を含むランダム化試験では、直接的な胎児損傷は生じなかった。

羊水検査のリスク7;間接的胎児損傷

少数の前向き研究では、羊水検査を受けなかった対照と比較して、遺伝子学的羊水検査後に生まれた乳児において整形外科的奇形および呼吸障害発生のリスクがあり、その割合が増加したことが報告されている。症例対対照における尖足または先天性股関節脱臼のリスクの報告されたオッズはオッズ比(OR)0.6~6.1であり、10,000例を超える妊娠の統合データは、症例および対照におけるこれらの問題の頻度をそれぞれ0.76%および0.56%と示している。呼吸窮迫のリスクについては、対応するオッズはOR 2.1~3.4の範囲であり、症例および対照におけるプールされた実際の頻度はそれぞれ1.2%および0.45%である。

羊水検査のリスク8;産科的合併症

妊娠第1期または第2期羊水検査への曝露がその後の産科的合併症のリスク増加と関連しているかどうかを検討した研究では、一般的に妊娠関連高血圧、低出生体重または超低出生体重、突然変異、早産、前期陣痛破水(PPROM)、死産、新生児死亡、または周産期死亡のリスクの有意な増加は認められていない。
妊娠第3期羊水検査-妊娠後期の超音波ガイド下羊水検査の安全性と有効性は、2つの対照試験によって示されている:
●1件の研究では、32週を超える時点で胎児の肺成熟試験のため羊水検査を受けた患者を、検査時の妊娠期間と母体の年齢に基づいて分娩前検査を受けた対照とマッチさせた。検査48時間以内の産科的合併症の割合に群間で有意差はなかった(0/167対1/167)。
●もう1つの研究では、羊水検査を受けたPPROM患者91例の妊娠の転帰を、羊水検査を受けなかったPPROMの対照46例の転帰と比較した。分娩までの間隔では群間に有意差はなかった。

羊水検査のリスク9;胎児喪失

発表されたデータの我々の解釈は、羊水検査の手技関連リスクが非常に小さいことであり、超音波ガイド下で熟練した術者が実施した場合、おそらく0.2~0.3%前後である。ACOGの遺伝性疾患の出生前診断検査に関する診療報道では、経験豊富な術者が実施した場合、手技に関連した胎児喪失率は0.1~0.3%であることが挙げられている。
羊水検査の1%未満で超音波ガイド下に行うと、血性羊水が吸引される。血液はほぼ常に母親由来であり、羊膜細胞の成長に悪影響を及ぼすことはない。2件の研究で、出血性タップ後の胎児喪失のリスク増加が報告されている(オッズはOR 2.2と6.5)。対照的に、同じ術者が超音波ガイド下で実施した一連の5948の手技では、「出血性」羊水の割合が3.7%と報告され、24週まで「出血性」羊水と胎児喪失との間に関連性は認められなかった。
双胎妊娠における羊水検査に関連した胎児喪失のリスクは、双胎妊娠における喪失のベースラインリスクを約1%上回る可能性が高いが、正確なリスクは不明である。ACOGは双生児における手技関連の胎児喪失率を1%と推定している。
多胎妊娠で羊水検査を行う場合、羊膜腔ごとに新しい針を挿入することを提案する。双胎妊娠における羊水検査に関連した胎児喪失のリスクは、双胎妊娠における胎児喪失のベースラインリスクを上回る可能性が高いが、正確なリスクは不明である。

羊水検査の合併症および有害事象

遺伝子学的羊水検査の安全性は、いくつかの症例対照研究および1件のランダム化試験によって扱われています。
これについては順番に論文を見ていきましょう。

羊水検査後の自然流産の発生率:胎盤の位置と産科・婦人科の既往歴の影響について。

Andreasen E, Kristoffersen K, Incidence of spontaneous abortion after amniocentesis: influence of placental localization and past obstetric and gynecologic history. Am J Perinatol. 1989;6(2):268. 

[目的]7年間にオーデンセの大学病院に羊水検査(AC)目的に紹介された2276人の女性を対象とした前向き研究において、胎盤の位置と羊水検査に関連する技術的な問題と産科・婦人科の既往歴の羊水検査後の自然流産(SA)の発生率に及ぼす影響を評価すること。

[研究対象]研究対象は1594人の女性でした。このうち、1318人がACを受け、276人が超音波検査のみを受けました。 自然流産の素因を持つ女性はこの分析から除外され、最終1545人の女性が研究対象となりました。そのうち、1289人がACを受け、256人が超音波検査の結果、ACを必要としないと判断されました。

[結果]胎盤の位置自体はSAの発生率に影響を与えなかった。しかし、胎盤が子宮前壁全体を覆っていて胎盤の穿孔が避けられない場合や、複数回の羊水検査が必要な場合や、羊水に巨視的な血液汚染がある場合には、SAのリスクは4~5倍に増加した。また、この解析では、今回の妊娠で第1期出血を起こした女性のデータが含まれており、胎児喪失を伴う1回以上の過去の妊娠歴のある患者は、過去の妊娠歴がない患者や妊娠に成功した患者に比べて、AC後のSAのリスクが有意に高かった。2年以上の不妊の既往歴のある女性と第1期出血のある女性という特別な問題を持つ2つのサブグループでもSAのリスクが高くなっていた。

[結論]胎盤の位置と産科・婦人科の既往歴は羊水検査後の自然流産の発生率に影響する。

20~34歳女性における遺伝子学的羊水検査:関連リスク。

Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis A, Mesogitis S, Tzortzis E, Michalas S , Genetic amniocentesis in women 20-34 years old: associated risks. Prenat Diagn. 2000;20(3):247. 

[目的]このレトロスペクティブ対照研究の目的は、羊水検査に関連した胎児喪失に対する素因因子の影響を評価すること。

[方法]1992~97年に遺伝子学的羊水検査を受けた20~34歳の女性の連続症例3910例(研究群)を対象とした。対照群は、同期間にダウン症のリスクが低い35歳以下の女性5324人で構成された。両群の胎児喪失は、(a) 母親の既往歴; および/または (b) 現在の妊娠中の出血に関して分析された。

[結果]20-34歳の女性における羊水検査の主要な適応は、主に限界年齢(33-34歳)のための母体の不安であり、研究群の34.4%と顕著な数字を示した。28週目までの全胎児喪失率は、研究群で2.1%であったのに対し、対照群では1.5%であった。過去の自然流産や人工中絶の既往歴、現在の妊娠中の出血歴は、両群ともに胎児喪失率の大幅な上昇と関連していた。素因因子のない症例では、加算胎児喪失率は0.03%であった。過去の流産と現在の妊娠中の出血は、羊水検査後の最も多くの胎児喪失と関連している。これらがない場合、加算胎児喪失率(0.03%)は有意ではない。

[結論]過去の自然流産や人工中絶の既往歴、現在の妊娠中の出血歴の素因因子は胎児喪失率に影響を与える。

妊娠中期の羊水検査:安全か?517件の連続した羊水検査を対象とした単一施設対照プロスペクティブ研究。

Sant-Cassia LJ, MacPherson MB, Tyack AJ, Midtrimester amniocentesis: is it safe? A single centre controlled prospective study of 517 consecutive amniocenteses. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91(8):736. 

[目的]一つの施設で連続して羊水検査を受けた517人の患者を対象に、羊水検査後の妊娠の転帰をプロスペクティブに調査すること。

[方法]これらの妊娠のうち289例の転帰を、社会階級、年齢、出産歴を厳密にマッチさせた289例の対照患者の転帰と比較した。

[結果]羊水検査群と対照群の間には、胎児喪失、周産期死亡率、膣出血に有意差はなかった。羊水検査群では先天性異常が有意に多かった(Pは0.01未満)。これらは羊水検査の手技と関連しているようであり、母体血清α-フェトプロテイン値の上昇とは関連していないようである。早産のリスクが増加したが(Pは0.02未満)、羊水検査群と対照群の間の妊娠年齢に対する出生体重の百分率分布には有意差はなかった。子宮内発育遅延と血清α-フェトプロテインの上昇との間には有意な関連があった(Pは0.005未満)。強い適応がある場合には、羊水検査は引き続き正当化されると結論づけられた。

[結論]羊水検査後に早産のリスクは増加したが、強い適応がある場合には、羊水検査は引き続き正当化される。

羊水検査に関連した胎児喪失:コホート研究。

Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Yampochai A, Amniocentesis-related fetal loss: a cohort study. Obstet Gynecol. 1998;92(1):64.

[目的]第2期羊水検査に起因する胎児喪失のリスクを評価すること。

[方法]遺伝子学的羊水検査を受けた単胎妊婦と、母体の年齢、出産歴、社会経済的地位を厳密に一致させた対照群を対象に、プロスペクティブに1対1でマッチさせたコホート研究が実施された。両群とも妊娠15~24週目に募集し、出産まで観察された。グループの胎児喪失率が比較された。

[結果]この研究には、合計 2256 組のペアが募集された。追跡調査で失われたペア、胎児奇形を有するペア、および後に主要な染色体異常を有することが証明されたペアを除外した後、2045組のマッチしたペアを妊娠成績別に比較した。胎児喪失率、早産、胎盤剥離には、本研究群と対照群の間に有意差はなかった。しかし、この研究では、1%未満の差を識別するのに十分な統計力を有していなかった。

[結論]第2期羊水検査は、おそらく一致したコントロールのそれよりも大きな胎児の損失率に関連していない。

妊娠中期の羊水検査における超音波吸引トランスデューサーの使用。

Farahani G, Goldman MA, Davis JG, Kardon NB, Mohandes E, Pek H, Fenton AN,Use of the ultrasound aspiration transducer in midtrimester amniocentesis. J Reprod Med. 1984;29(4):227.

[目的]妊娠中期の羊水検査における超音波吸引トランスデューサーの使用の評価。

[方法]特別に設計された超音波吸引トランスデューサーを使用して、羊膜腔に入ったときに超音波的に針先の経路をたどることで、直視下で羊水腔内に針を誘導する中間期羊水検査が、4年間で2,100人の連続した患者を対象に実施された。

[結果]初診時に99.2%の患者で十分量の羊水を得ることができた。ひどい血性穿刺の発生率は0.8%であり、血性羊水検体は2.37%であった。一次培養不良率は0.53%であった。羊水検査後8週以内の全胎児喪失率は,妊娠16週~24週の妊婦からなる対照集団の0.52%に対し,0.9%であった.

[結論]超音波吸引トランスデューサーの使用により羊水の吸引が比較的簡単かつ安全に行えるようになった。中間期羊水検査に関連した推定胎児喪失率は0.38%であった。

低リスク女性4606人を対象とした遺伝子学的羊水検査の無作為化比較試験。

Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Nørgaard-Pedersen B, Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet. 1986;1(8493):1287.

[目的]羊水検査後の妊娠の結果の無作為化比較試験での検討。

[方法]遺伝性疾患の既知のリスクがない25~34歳の女性4606人を対象とした羊水検査後の妊娠の結果を,無作為化比較試験で検討した.

[結果]自然流産率は、羊水検査後の研究群で1.7%、超音波検査後の対照群で0.7%であった(相対リスク2.3)。研究群では、羊水検査前の母体血清α-フェトプロテイン濃度の上昇、羊水検査中の胎盤穿孔、変色した羊水の回収が自然流産のリスク上昇と関連していた。羊水検査/超音波検査後の最初の6週間では、羊水の漏出は研究群でより頻繁に発生したが、膣出血の発生率に差はなかった。両群の乳児の姿勢奇形の頻度は同じであった。研究群では、呼吸窮迫症候群の診断頻度が高く(相対リスク2.1)、肺炎の治療を受けている乳児が多かった(相対リスク2.5)。

[結論]羊水検査後は自然流産率、呼吸窮迫症候群、肺炎併発のリスクが高くなった。

まとめ

羊水検査の主な合併症は、破水、直接的な胎児損傷、間接的な胎児損傷、感染、胎児喪失などである。羊膜炎のような手技に関連した母体の合併症はまれであり、1000件中1件未満の手技で起こる。

●羊水検査は妊娠15週以降に行うべきである。なぜなら、より早期の手技が成功する可能性が低く、細胞培養不全の割合が高く、胎児リスクが高いからである。
●羊水検査に伴う真の胎児喪失率は不明である。公表されたデータのわれわれの解釈は、羊水検査の手技関連リスクは非常に小さく、おそらく超音波ガイド下で熟練した術者が実施した場合、胎児喪失率は0.2~0.3%程度であると考えられる。米国産婦人科学会は、遺伝性疾患の出生前診断検査に関する速報を実践しており、術者の経験がある場合の手技関連の直接的な胎児損傷または母体損傷のリスクはごくわずかである。整形外科的異常や呼吸器系の問題など、間接的な胎児損傷のリスクはわずかである。
●羊水の一時的な漏出は、羊水検査を受けた妊娠では対照群よりも頻繁に起こるが(1.7%対0.4%)、一般に正常な妊娠転帰と関連している。
●手技時にウイルス血症/菌血症の患者では、母子感染が起こることがある。リスクは低いが、感度が高く偽陽性率が低い検査を用いて、出生前胎児リスク評価の非侵襲的方法が望ましい。
●多胎妊娠で羊水検査を行う場合、羊膜腔ごとに新しい針を挿入することを提案する。双胎妊娠における羊水検査に関連した胎児喪失のリスクは、双胎妊娠における胎児喪失のベースラインリスクを上回る可能性が高いが、正確なリスクは不明である。

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この記事の筆者:仲田洋美(医師)

仲田洋美(医師)

プロフィール

1995年医師免許取得。血液・呼吸器・感染症内科を経て、臓器別・疾患別の縦割りの医療の在り方に疑問を感じ、人を人として”全人的”に診療したいという思いを強くし、臓器を網羅した横断的専門医となり、2010年にがん薬物療法専門医取得(2019年現在全国1200人程度)。臓器を網羅すると遺伝性がんへの対策が必要と気づき、2011年に臨床遺伝専門医取得(2019年現在全国1000人程度)。遺伝相談はセンシティブな分野にもかかわらず、昼間の短い時間しか対応できない大病院のありかたに疑問を感じて、もっと必要な人がハードルを感じずに診療を受けられるようにしたいと2014年12月に開業。以来、全国から大学病院でも難しい内容の対応を求める人々を受け入れ、よろづお悩み相談所として多くの人々の様々な”家族(計画)の問題”を改善に導く。

著書に”女性のがんの本当の話”(ワニブックス)、”遺伝するがん・しないがん”(法研)がある。
少ない専門家で、正直で嘘のない言葉選びから週刊誌等の取材も多く、医療系の特集に時折コメントが掲載。(週刊現代、週刊ポスト、週刊新潮など)。
テレビ出演も時々あり、小林真央さんの病状を市川海老蔵さんが初めて記者会見した日、フジテレビの午後4時台のニュース番組に生出演して解説。その他TBS, AbemaTVなど出演。

一人一人の事情に合わせた個別対応をするべく、しっかり時間を取って本当のニーズは何かを聞き取りすることを大切にしている。短い時間でもお互いが出会ったことが相手の人生に大きな意味があるような医師患者関係の構築を理想として日々精進。

患者さんが抱えている問題を解決するにはどうしたらよいのかを考えて医師歴8年目に法学部に学士入学した程度に”凝り性”。女医が少なかった時代に3人の母親として難関専門医を3つ取得して社会進出を続けた経験から、女性のライフスタイルを医学以外の部分でも支援したいと願っている。いろんな人生経験から心に響く言葉を投げかけるため、”会うと元気になる”ということで有名。飼いネコ3匹。

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