着床前診断して妊娠したらNIPTは受けなくていいですか？

よくある質問として、「着床前診断して妊娠したらNIPTは受けなくていいですか？」があります。

体外受精(IVF)の前に、染色体スクリーニング(PGT-A)を受けた患者さんから、PGT（Preimplantation genetic testing）を行ってから妊娠に成功したのであるから、そのあとは妊娠中に胎児の染色体状態を調べる必要はないのでは？と尋ねられることがよくあります。

「着床前診断して妊娠したらNIPTは受けなくていいですか？」という質問に対する答えは、「いいえ、着床前診断を受けて妊娠したとしても、NIPTは出生前スクリーニング検査として受けるべきです」となります。この記事ではその理由をご説明します。

いろんな出生前スクリーニング検査と診断検査の簡単な紹介

NIPTとは？

NIPTは、母親の血液中のセルフリー胎児DNA（cffDNA; cell free fetal DNA）を調べることによって、胎児の染色体異数性（余分な染色体や欠落した染色体）を検査するものです。セルフリー胎児DNAは胎盤の絨毛と言われる組織から出てきたDNAの断片で、妊婦の血流に流れ込みます。セルフリー胎児DNAは、1997年に初めて母親の血液中に発見され、2002年にはcffDNAを用いて胎児の性別判定が可能になりました（Lo et al.）。以降、単一遺伝子の突然変異や異数性を検出するためにNIPT技術を使用することを検討する多くの研究が行われてきました。
染色体異常を検出するためのNIPTは、次世代シークエンシング（NGS）技術が急速に進んだことにより、2008年に可能になりました（Fan et al.） 。

ダウン症のNIPTの検出率は99％以上で、偽陽性率は約1％と低くなっています。トリソミー18とトリソミー13の検出率も95％以上であることが証明されているが、これらの検出率はNIPT検査機関によって異なります（Taylor-Phillips）。したがって、検討している特定の検査について、どういう検査会社の検査を扱っているのかについて、医療従事者とよく話し合うことが重要でしょう。

ダウン症の検出率が高い（99％以上）ことに加え、NIPTには他にもメリットがあります。検査自体は非侵襲的で、母体の血液サンプルを採取するだけなので、胎児や母体の健康に直接危険を及ぼすことはありません。また、この検査は、従来のスクリーニング検査よりもはるかに早い妊娠9週目から信頼性の高い結果を得ることができます（Wright 2016）。このため、「悪い知らせ」の結果を受けた人は、選択肢を検討する時間を持つことができ、他の人は妊娠初期に安心感を得ることができます。

NIPTのデメリットとしては以下のようなものがあります。
(1)双胎妊娠の検査感度が約1％低下する
(2)モザイク（胎児および/または胎盤に正常な染色体数と異常な染色体数の両方の細胞が存在すること）の場合の不確実性。
偽陽性が生じる可能性があるため、NIPTの異常結果を確認するためには、羊水穿刺などの侵襲的な診断検査が勧められます。羊水穿刺では、胎盤からのDNAではなく、胎児から直接採取した細胞のDNAを調べることができます。これにより、NIPTで検出された異常な染色体数が、胎盤細胞に限定されたものでなく、実際に胎児に表れていることを確認することができ、限局性胎盤モザイクと呼ばれるまれな状況を除外することができます。

NIPTは、PGT後の妊婦を含むすべての妊婦に推奨されている（米国産婦人科学会）

当初、NIPTはトリソミー21、18、13の胎児を持つリスクが高い女性、つまり35歳以上の年齢の妊婦に使用されていました。しかし、一般産科集団におけるNIPTの診断能を他の出生前スクリーニングと比較したところ、偽陽性率が有意に低いことが判明しました。したがって、米国の産科学会はNIPTをリスクの状態に関係なくすべての妊婦が受けられるようにすることを推奨しました。重要なことは、PGT-Aによる体外受精を受けた女性もその対象に含まれるということです。

正常な倍数体胚移植を受けた女性は、本来、胎児異数性のリスクが低い集団ですが、それにもかかわらず、NIPTスクリーニングが推奨されます。

NIPTとPGT-Aにはいくつかの違いがあり、これらの検査を解釈する際に考慮する必要があります。

PGT-Aは、採取された5-10個の体原細胞が最終的に赤ちゃんの遺伝子型を代表するという仮定のもとに実施されます。しかし、特にどのPGTアッセイを利用するかによって、必ずしもそうではないことが分かっています。実は、利用可能なPGTアッセイ（検査方法）の大半は、非選択試験を用いた検証試験を受けていません。胚をもちいた臨床試験のハードルが、特に倫理面で高いのがその原因の一つと考えられます。
PGTでは、アッセイ方法の正確性を担保するための手続きである臨床試験がきちんと行われていないこと、PGTを行う際に採取するのは、実際に赤ちゃんになる場所ではない細胞をとってきますので、赤ちゃんの染色体型と違っていることがある（モザイク）ため、PGTだけで本当に大丈夫なのかを確認するための実証試験がなされていない現在、NIPTで最終確認するという方法は非常に合理的です。

羊水穿刺のような出生前診断検査でしか確認されないモザイクの結果に直面することもよくあります。そのため、胚盤胞の時点から胚移植を決定する時点まで、そして出生前スクリーニングが実施される発育の時点（9週以降）まで、合理的に検査できることの間にタイムラグが存在しますので、この期間に何かが起こっている可能性があります。

NIPTでは、細胞絨毛細胞と合胞体絨毛細胞が融合とアポトーシスの生理的サイクルを経るにつれて胎盤から母体循環中に放出されるDNA断片が分析されるとされています。

NIPTとPGTの大きな違いは、NIPTは実際には胎児分画として知られる母体と胎盤のセルフリー胎児DNAの比率を見ているということである。その割合がどの程度高いかは検査の感度に影響します。NIPTでは、全ゲノムシークエンシングを用いることも、対象となる染色体上のSNPを用いたターゲットシークエンシングを用いることもできます。NIPTは複数の臨床検証試験を受けています。

NIPTの一般的な使用により、体外受精とPGT-Aにより作成された胚は、しばしば2回検査されることになります。1回はPGT-Aにより直接検査され、もう1回はNIPTの無細胞胎児DNAのスクリーニングにより検査されます。NIPTで異数性が検出され、それが後に診断検査で確認された場合（PGT-Aでは確認されなかった場合）、この2回目のスクリーニングは重要な価値を持つことになります。

1．異数性に関する着床前遺伝子検査は、異数性のスクリーニング検査です。入手可能なデータが限られているため、その正確な感度と特異度は不明です。
2．胚盤胞モザイクは、異数性に関する着床前遺伝子検査におけるエラー（偽陽性および偽陰性の結果）の一因となる可能性があり、結果は内部細胞塊の染色体補体を反映する場合と反映しない場合があります。
3．21トリソミーおよび 18トリソミーに対する従来の（著者注：NIPT以外の）出生前遺伝子スクリーニングアルゴリズムは、異数性および正倍数性胚移植に関する着床前遺伝子検査後に妊娠した妊娠には適切ではありません。
4．スクリーニング検査としての異数性に関する着床前遺伝子検査の性能を考慮すると、21トリソミーおよび18トリソミーに対する複数マーカースクリーニング (強化された妊娠初期スクリーニングを含む) は、異数性および正倍数性胚移植に関する着床前遺伝子検査後に妊娠した妊娠には推奨されません。
5．一般的な異数性に対する母体血漿循環セルフリー DNA を使用した非侵襲的出生前検査は、患者の徹底的な遺伝カウンセリングと組み合わせた、異数性および正倍数性胚移植に関する着床前遺伝子検査後に妊娠した妊娠に対して検討できます。
6．異数性に対する母体血清マーカーを使用した有害な妊娠転帰の普遍的なスクリーニングは、現在、治験計画およびインフォームドコンセントを除いて推奨されていません。この推奨事項は、異数性に関する着床前遺伝子検査の有無にかかわらず、体外受精によって妊娠した妊娠に適用されます。
7．異数性に関する着床前遺伝子検査を伴う正倍数性胚（正常胚）移植後に妊娠するすべての女性は、妊娠11週から14週の間に超音波スキャンを受ける必要があります。
8．妊娠11 時から 14時までの超音波検査で異常所見が見つかった場合は、異数性および正倍数性胚移植に関する着床前遺伝子検査の履歴に関係なく、侵襲的診断検査の検討を促す必要があります。
9．超音波検査で異常所見が検出された場合、または非侵襲的出生前検査で異数性の高いリスクが示された場合を除き、異数性に関する着床前遺伝子検査および正倍数体胚の移植後に妊娠した妊娠には、侵襲的診断検査は推奨されません。
10．モザイク胚の移植を検討しているすべての女性に、遺伝カウンセリングを強くお勧めします。
11．異数性に関する着床前遺伝子検査およびモザイク胚移植後に妊娠したすべての女性は、妊娠11週から 14週の間に超音波スキャンを受ける必要があります。
12．異数性およびモザイク胚移植に関する着床前遺伝子検査後に妊娠した妊娠には、複数マーカーのスクリーニングは推奨されません。
13．非侵襲的出生前検査は、異数性およびモザイク胚移植に関する着床前遺伝子検査後に妊娠した場合には推奨されません。
14．モザイク胚移植後に妊娠した場合は、侵襲的診断検査が強く推奨され、絨毛膜絨毛採取よりも羊水穿刺が強く推奨されます。
15．異数性に関する着床前遺伝子検査の結果に基づいて適切な検査が開始されることを確認するために、侵襲的診断手順の前に遺伝子検査機関と相談する必要があります。

まとめ

以上、お書きしてきたように、PGTは5～6個の細胞をとってきて検査します。PGTで取るのは赤ちゃんになる部分ではなく胎盤になる部分です。実際の赤ちゃんと染色体型が違うことがありますので、PGTをしていても、NIPTを煤ことが勧められています。