妊娠中期も流産には要注意！起こる確率や治療・原因についても解説

妊娠12週以降22週未満に起こる流産を「後期流産」といい、妊娠中期（16週〜）に入ってからの流産もここに含まれます。いわゆる安定期に入っても、流産の可能性がゼロになるわけではありません。頻度は妊娠初期の流産よりずっと少ない一方で、原因の内訳は初期流産と大きく異なり、子宮頸管無力症や子宮内の感染など母体側の要因の割合が高くなります。この記事では、妊娠中期の流産の確率、種類と治療、気づかないケース、原因、赤ちゃんの染色体検査の考え方、その後の手続きと次の妊娠に向けた準備を解説します。

1. 妊娠中期に起こる流産とは

流産とは、妊娠22週より前に妊娠が終わってしまうことです。妊娠22週より前に生まれた赤ちゃんは子宮の外で生きていくことができないため、日本ではこの時期までの妊娠の終了を流産と呼んでいます[1]。流産のうち、妊娠12週未満のものを早期流産、妊娠12週以降22週未満のものを後期流産といいます。

「妊娠中期」と「後期流産」は区切りが少し違うため、週数の目安を表にまとめます。

たとえば妊娠14週の流産は、妊娠の時期としてはまだ妊娠初期（〜15週）ですが、流産の分類では後期流産に入ります。原因や処置の考え方は16週以降の流産と共通する部分が多いため、この記事では妊娠12週以降22週未満の流産をまとめて「妊娠中期の流産」として扱います。22週以降に妊娠が終わる危険がある状態については切迫早産とはで解説しています。

2. 妊娠中期の流産の確率・種類と治療・気づかないケース

妊娠中期に流産が起こる確率

妊娠全体でみると、約15%が自然流産に終わります。流産の割合は年齢とともに上がり、40歳を過ぎると妊娠の40%以上が流産に終わるとされています[1]。ただし、その大部分は妊娠12週未満の早期流産です。

妊娠週数が進むほど流産の割合は下がります。米国の総説では、妊娠13〜19週に妊娠が終わる割合は全妊娠の約1〜5%、妊娠20〜27週の死産は約0.3%とされています[3]。また、妊娠13〜14週にわかった流産は、実際には1〜2週間前に赤ちゃんが亡くなっていたことを反映している場合が多いと説明されています[3]。

中期の流産と関連があるとされる要因には、過去の中期流産や早産、子宮の形の異常、子宮頸部の手術歴、コントロールが不十分な糖尿病・高血圧、喫煙や薬物の使用などがあります[3]。流産と関わる要因全体については流産しやすい人の特徴でまとめています。

妊娠中期に起こる流産の種類と治療

妊娠中期の流産も、早期流産と同じように状態によって呼び方が分かれます。ここでは代表的な2つを取り上げます。流産の分類全体は流産の種類で解説しています。

進行流産（完全流産・不全流産）

進行流産とは、流産がすでに始まり、出血や陣痛のような下腹部の痛みとともに子宮の出口（子宮頸管）が開いてきている状態です。子宮の内容がすべて出たものを完全流産、一部が子宮内に残ったものを不全流産といいます。

稽留流産

稽留流産とは、赤ちゃんが子宮の中で亡くなっているものの、出血や腹痛などの症状がなく、子宮内にとどまっている状態です。超音波検査で赤ちゃんの心拍が確認できない、成長が止まっているといった所見から診断されます。

妊娠初期の流産では、子宮の内容が自然に出てくるのを待つ方法や、子宮内容除去術という手術が選ばれます。一方、妊娠中期になると赤ちゃんや胎盤が大きくなっているため、多くの場合は薬で子宮頸管をやわらかくし、子宮の収縮を起こして、分娩の形で赤ちゃんと胎盤を娩出します。具体的な方法や入院の日数は、妊娠週数や体の状態、医療機関によって異なります。

なお、赤ちゃんが子宮の中で生きているものの、出血や腹痛など流産が進みそうな兆候がある状態は「切迫流産」と呼ばれ、ここで挙げた流産とは区別されます。詳しくは切迫流産とはをご覧ください。

妊娠中期の流産でも気づかないことがある

進行流産では出血や腹痛があるため気づきやすい一方、稽留流産には自覚できる症状がほとんどありません。そのため、妊婦健診の超音波検査で初めてわかることも少なくありません。

特に妊娠14週前後は、つわりが落ち着いてくる一方で、胎動はまだ感じられない時期です。胎動を感じ始めるのは、初めての妊娠では一般に妊娠18〜20週ごろとされ、それより前は「動きが減った」と気づく手がかりもありません。この時期の稽留流産に気づけなかったことは、ご本人の不注意ではありません。

また、子宮頸管無力症（後述）では、お腹の痛みや張りをほとんど感じないまま子宮頸管が開いていくことがあります。おりものの変化などのわずかなサインしかないこともあるため、次のような症状があれば、自己判断せずにかかりつけの産婦人科に連絡してください。

3. 妊娠中期に流産が起こる原因

妊娠初期の流産は、少なくとも半数が赤ちゃん側の染色体の変化によって起こります。これに対し、妊娠中期の流産では染色体の変化の割合が約24%に下がり、母体側の要因の比重が大きくなります。妊娠中期の後半の流産に限ると、染色体の変化の割合は約12%とされています[3]。

ただし、原因と結果の関係をはっきり示すのは難しく、詳しく調べても原因がわからないケースが最大で半数ほどあるとされています[3]。原因が見つからないことは珍しくありません。

子宮頸管無力症・子宮の形の異常など

妊娠中期の流産と関わる子宮の問題には、次のようなものがあります[3]。

• 子宮頸管無力症
• 子宮の形の異常（中隔子宮など）
• 子宮筋腫
• 子宮の内側の癒着
• 胎盤の問題（胎盤の後ろの血腫、常位胎盤早期剥離など）

このうち中期の流産に特徴的なのが子宮頸管無力症です。米国産婦人科学会（ACOG）は、子宮頸管無力症を「陣痛やお腹の張りなどの症状がないまま、妊娠中期に子宮頸管が妊娠を保てなくなる状態」と定義しています[4]。典型的には、痛みのないまま子宮頸管が短く開いていき、赤ちゃんを包む膜（胎胞）が腟のほうへ膨らみ出て、破水や子宮の収縮が起こり、流産に至ります[3]。

過去の妊娠で、痛みのない子宮頸管の開大によって妊娠中期の流産を経験した方には、次の妊娠の妊娠12〜14週ごろに子宮頸管を縛る手術（頸管縫縮術）を予防的に行う選択肢があります。また、今回の妊娠中の診察で子宮頸管の開大が見つかった場合にも、頸管縫縮術が検討されることがあります[4]。ただし、頸管縫縮術が適しているかどうかは過去の経過や現在の状態によって変わるため、かかりつけの産婦人科で相談して決めます。

母体の全身の病気や生活習慣

妊娠中期の流産は、コントロールが不十分な糖尿病や高血圧、甲状腺の病気、抗リン脂質抗体症候群（血栓ができやすくなる自己免疫の病気）などの母体の病気と関連することがあります。抗リン脂質抗体は胎盤に血栓をつくり、妊娠中期以降の流産・死産のリスクになることがよく知られています[3]。持病のある方は、妊娠前から主治医と産婦人科で治療の状態を整えておくことが大切です。

生活習慣では、喫煙や薬物の使用が中期の流産と関連する要因として挙げられています[3]。一方で、仕事や日常の家事、通常の運動が原因で中期の流産が起こるという根拠はありません。流産のあとに「あのとき動きすぎたから」とご自身を責める必要はありません。

細菌の感染

妊娠中期の流産の10〜25%には感染が関わっているとされています。細菌性腟症は、妊娠初期の流産とは関連がない一方、妊娠中期の流産とは関連があると報告されています[3]。

腟の細菌が子宮の中に上がっていくと、赤ちゃんを包む膜や羊水に炎症が起こります（絨毛膜羊膜炎）。炎症は子宮の収縮を引き起こしたり、膜を弱くして破水を起こしたりして、流産につながることがあります。子宮頸管が短くなっていると、細菌が上がりやすくなります。

おりものに血が混じる、においや色がいつもと違う、発熱があるといった場合は、感染が疑われることがあるため、早めにかかりつけの産婦人科に連絡してください。破水が疑われるときの対応は妊娠中期の破水で解説しています。

4. 遺伝の視点：妊娠中期の流産と赤ちゃんの染色体検査

妊娠中期の流産でも、約4分の1には赤ちゃん側の染色体の変化が関わっています。見つかる染色体の変化は生まれてくる赤ちゃんにみられるものと似ており、13トリソミー、18トリソミー、21トリソミー、モノソミーX（ターナー症候群）、性染色体の数の変化などが多いとされています[3]。初期流産より割合は低いものの、「中期の流産は染色体と無関係」というわけではありません。

赤ちゃんの組織や胎盤（絨毛）を使った染色体検査には、主に次の2つがあります。

• G分染法（核型分析）：細胞を培養して染色体を顕微鏡で調べる方法。生きた細胞が必要なため、赤ちゃんが亡くなってから時間がたつと培養がうまくいかないことがある
• 染色体マイクロアレイ検査：組織から取り出したDNAを調べる方法。培養が不要で、G分染法では見えない小さな欠失や重複も見つけられる

ACOGは、妊娠20週以降の死産の評価について、G分染法では最大で半数ほど培養が成功しないこと、マイクロアレイ検査を加えると原因の見つかる割合が上がることを示し、ご両親の同意を得たうえで遺伝学的検査を行うよう推奨しています[5]。妊娠中期の流産でも、組織の状態によって適した方法は異なります。

検査の結果は、次の妊娠を考えるうえでの手がかりになります。トリソミーのような染色体の数の変化は、多くの場合その妊娠に偶然起こったもので、次の妊娠で同じことが起こりやすいとは限りません。一方、染色体の一部が入れ替わった構造の変化が見つかった場合は、ご両親のどちらかが均衡型転座の保因者でないかを確認するために、ご夫婦の染色体検査が検討されることがあります。

5. 妊娠中期の流産のあと：手続きと次の妊娠

死産届の提出

妊娠12週以降の流産は、法律上は「死産」として扱われ、死産届の提出が必要です。「死産の届出に関する規程」では、死産を妊娠第4月以後の死児の出産と定め、医師または助産師の死産証書（または死胎検案書）を添えて、死産後7日以内に市区町村に届け出ることになっています[6]。あわせて火葬の手続きも必要です。医学的な「死産」（妊娠22週以降）と、届出のうえでの「死産」（妊娠12週以降）は区切りが異なる点に注意してください。

利用できる制度

妊娠12週（85日）以降の流産は、健康保険のうえでは「出産」として扱われます。そのため、出産育児一時金の支給対象になり、健康保険の被保険者で仕事を休んだ場合は出産手当金の対象にもなります[7][8]。働いている方は、妊娠4か月以降の流産・死産のあとに原則8週間の産後休業の対象となり、事業主はその間働かせてはならないとされています[7]。手続きの詳細は、加入している健康保険や勤務先に確認してください。

次の妊娠に向けて

妊娠中期の流産のあとは、可能な範囲で原因を確認しておくことが、次の妊娠の管理に役立ちます。米国の総説は、中期流産のあとには、過去の妊娠の経過、持病、家族歴、服用している薬、喫煙などを含めた詳しい問診と診察を勧めており、理想的には次の妊娠の前に行うのがよいとしています[3]。

• 子宮頸管無力症が疑われた場合：次の妊娠で予防的な頸管縫縮術や子宮頸管の長さの確認が検討される[4]
• 抗リン脂質抗体症候群がわかった場合：次の妊娠でアスピリンとヘパリンの併用治療が検討される[3]
• 子宮の形の異常がわかった場合：種類によっては手術が検討される[3]
• 糖尿病・高血圧・甲状腺の病気がある場合：妊娠前から治療の状態を整える[3]
• 赤ちゃんの染色体の変化がわかった場合：変化の種類に応じて、次の妊娠での出生前検査やご夫婦の染色体検査を検討する

流産をくり返している場合の考え方は流産しやすい人の特徴もあわせてご覧ください。

よくある質問（FAQ）

まとめ

妊娠12週以降22週未満の流産を後期流産といい、妊娠中期の流産もここに含まれます。頻度は初期流産よりずっと少なく、妊娠13〜19週で全妊娠の約1〜5%とされています[3]。初期流産の大半が赤ちゃん側の染色体の変化によるのに対し、中期の流産では子宮頸管無力症、感染、子宮の形の異常、母体の病気といった母体側の要因の割合が高くなります。それでも約4分の1には染色体の変化が関わっており、赤ちゃんの染色体検査が次の妊娠を考える手がかりになることがあります。

稽留流産のように症状がないまま進むこともあるため、出血、規則的な張り、水っぽいおりものなどがあれば、かかりつけの産婦人科に連絡してください。妊娠12週以降の流産は死産届が必要で、出産育児一時金や産後休業の対象にもなります。

参考文献

• [1] 日本産科婦人科学会. 流産・切迫流産. [日本産科婦人科学会]
• [2] 日本産科婦人科学会. 早産・切迫早産. [日本産科婦人科学会]
• [3] Michels TC, Tiu AY. Second trimester pregnancy loss. Am Fam Physician. 2007;76(9):1341-1346. [AAFP]
• [4] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1):372-379. [Obstet Gynecol]
• [5] American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Management of Stillbirth: Obstetric Care Consensus No. 10. 2020. [ACOG]
• [6] 厚生労働省. 死産の届出に関する規程（昭和21年厚生省令第42号）. [厚生労働省]
• [7] こども家庭庁. 流産・死産等を経験された方へ. [こども家庭庁]
• [8] 全国健康保険協会（協会けんぽ）. 出産育児一時金. [協会けんぽ]

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