子宮破裂って防げるの？気になる原因や治療方法をご紹介

子宮破裂（しきゅうはれつ）とは、妊娠中や分娩中に、赤ちゃんを包んでいる子宮の壁が裂けてしまう産科の緊急事態です。最も多い原因は、帝王切開など子宮の手術のあとに残る傷あと（瘢痕：はんこん）で、手術歴がなくても、出産回数が多いこと、陣痛を強める薬の使用、分娩が進まない状態などが重なって起こることがあります。前兆として最も多いのは、お母さんが感じる痛みではなく、分娩監視装置でとらえる赤ちゃんの心拍の異常です。この記事では、子宮破裂の原因と前兆、なりやすい人、起こる確率、治療と母子への影響、次の妊娠、そして遺伝の視点までを、ガイドラインと研究報告をもとに解説します。

1. 子宮破裂とは？妊娠中・分娩中に子宮の壁が裂ける産科救急

子宮破裂とは、妊娠している子宮の本体部分（子宮体部）が裂けることをいいます。日本医療機能評価機構の報告書は「妊娠子宮体部の破裂を子宮破裂という」と定義し、妊娠中に起こることはまれだとしています[2]。子宮体部は、子宮のうち上側の大部分を占める筋肉の袋で、妊娠中はここで赤ちゃんと胎盤が育ちます。子宮の形や各部の名前は子宮の場所と仕組みで解説しています。

子宮破裂が危険とされる理由は2つあります。1つは、妊娠末期の子宮には多くの血液が流れているため、裂け目から短時間に大量の出血が起こりうることです。もう1つは、赤ちゃんは胎盤を通してお母さんから酸素を受け取っているため、子宮の壁が裂けて胎盤への血流が途絶えたり、赤ちゃんの体が子宮の外に出てしまったりすると、赤ちゃんが急速に酸素不足に陥ることです。お母さんと赤ちゃんの両方に、分単位で対応が必要になる状態です。

一方で、子宮破裂は頻度の低い出来事です。手術歴のない子宮で起こることはごくまれで、多くは帝王切開など子宮の手術を受けたことのある人に起こります（頻度は第5章で詳しく説明します）。ここからは、まず子宮破裂の分類と起こる時期を整理します。

完全子宮破裂と不全子宮破裂の違い

子宮破裂は、裂け目が子宮の壁のどこまで及んでいるかによって、「完全子宮破裂」と「不全子宮破裂」に分けられます。子宮の壁は、内側から内膜、筋層（厚い筋肉の層）、漿膜（しょうまく：外側を覆う薄い膜）の3層でできています。完全子宮破裂は、内膜・筋層・漿膜のすべてが裂けた状態で、子宮の中とお腹の中（腹腔）がつながってしまいます。不全子宮破裂は、筋層までは裂けているものの、外側の漿膜（腹膜）が保たれている状態です[3]。

完全子宮破裂では、赤ちゃんや胎盤の一部がお腹の中に出てしまうことがあり、出血もお腹の中に広がるため、重症になりやすい傾向があります。不全子宮破裂は症状がはっきりしないことがあり、分娩後の出血が続くことなどから見つかる場合もあります。

これとは別に、帝王切開の傷あとが開いていても漿膜が保たれ、症状に乏しいものを「子宮瘢痕離開（dehiscence：ディハイセンス）」と呼び、子宮破裂と区別して扱うことがあります[3]。離開は、次の帝王切開の手術中に偶然見つかることもあります。研究によって、この離開を子宮破裂に含めるかどうかが異なるため、頻度の数字を比べるときには注意が必要です。

子宮破裂はいつ起こる？

子宮破裂の多くは、陣痛が始まったあとの分娩中に起こります。陣痛のたびに子宮の筋肉は強く縮み、赤ちゃんを押し出す力がかかります。特に、帝王切開の傷あとがある子宮下部は、分娩が進むにつれて引き伸ばされて薄くなるため、この時期に裂けやすくなります。妊娠中、つまり陣痛が始まる前に起こることはまれです[2]。

ただし例外があります。子宮の上のほう（子宮底部）に傷あとがある場合などは、陣痛が始まる前の妊娠中期に破裂が起こる可能性があると指摘されています[3]。また、分娩が終わったあとに、出血が止まらない、血尿が出る、治療をしても血圧が安定しないといった状態から、はじめて子宮破裂がわかることもあります[3]。子宮破裂は「分娩中の出来事」と考えられがちですが、妊娠中から産後まで、幅を持って起こりうるものです。

2. 子宮破裂の原因

子宮破裂の原因は、手術の傷あとが裂ける「瘢痕子宮破裂」、手術歴のない子宮に起こる「非瘢痕子宮破裂」、事故などによる「外傷性子宮破裂」の3つに大きく分けられます。先進国で最も多いのは瘢痕子宮破裂で、日本でも同様とされています[4]。これに加えて、子宮の壁そのものがもろくなる病気が背景にある場合もあります。

瘢痕子宮破裂：帝王切開・筋腫核出術など子宮手術のあと

瘢痕子宮破裂とは、以前に受けた子宮の手術の傷あとが、妊娠や分娩の負担に耐えられずに裂けるものです。子宮の筋肉を切った場所は、治る過程で線維を多く含む瘢痕組織に置き換わります。瘢痕組織は、もとの筋肉ほど伸び縮みしないため、妊娠で子宮が大きくなり、陣痛で強い力がかかると、そこが弱点になります。

代表的な手術は帝王切開です。そのほか、子宮筋腫を取り除く筋腫核出術（きんしゅかくしゅつじゅつ）や、子宮の形を整える手術など、子宮の筋層に深く切り込む手術はいずれも瘢痕を残します。筋腫核出術のあとの妊娠では、筋腫がどの深さにあったか、手術で子宮の内腔まで達したかどうかによって、分娩方法の判断が変わることがあります。

帝王切開の中でも、子宮をどの向きに切ったかが大切です。現在の帝王切開は、多くが子宮下部を横に切る「子宮下部横切開」で行われます。これに対して、子宮の体部を縦に切る「古典的縦切開」、横切開から縦に切り上げる「逆T字切開」、子宮底部を切る方法では、子宮破裂の危険度が子宮下部横切開の約10倍とされています[3]。米国産科婦人科学会（ACOG）も、古典的切開やT字切開の既往がある人は、原則として経腟分娩を試みる対象にはならないとしています[1]。

注意したいのは、お腹の皮膚の傷あとの向きと、子宮の切開の向きは一致しないことがある点です。皮膚は横に切っていても、子宮は縦に切っている場合があります。子宮の切り方は手術記録でしか確認できないため、次の妊娠では、前回の手術を受けた病院の記録が重要な情報になります。

非瘢痕子宮破裂：多産・子宮収縮薬・巨大児・分娩停止

非瘢痕子宮破裂とは、手術の傷あとがない子宮に起こる破裂です。頻度はごく低いものの、起こったときの予測が難しいことが特徴で、日本産婦人科医会の研修ノートは「予測困難で、複数の要因が関与する」と説明しています[3]。

関わる要因の一つは、出産回数が多いことです。妊娠と分娩を繰り返すと、子宮の筋層に目に見えない小さな損傷が積み重なる可能性があるとされています[3]。もう一つは、陣痛を起こしたり強めたりする子宮収縮薬（オキシトシンやプロスタグランジンなど）の使用です。子宮収縮薬による危険度は、薬の種類、投与のしかた、組み合わせによって変わるとされています[3]。

さらに、赤ちゃんが大きい（巨大児）、赤ちゃんの向きや頭の回り方が典型的でない、赤ちゃんの頭がお母さんの骨盤を通りにくい（児頭骨盤不均衡）といった状況では、陣痛が続いても分娩が進まず、子宮の下の部分が引き伸ばされて薄くなります。このように「押し出す力」と「出口の狭さ」がぶつかる状態が続くと、手術歴がなくても子宮が裂けることがあります。

外傷性子宮破裂：交通事故・器械分娩・子宮底の圧迫

外傷性子宮破裂とは、外からの強い力によって起こる子宮破裂です。妊娠中の交通事故などでお腹に強い衝撃が加わった場合のほか、分娩時の鉗子分娩（かんしぶんべん：金属の器具で赤ちゃんの頭を挟んで引き出す方法）などの器械分娩や、お腹の上から子宮の上部を押して娩出を助ける操作に関連して起こることがあります。日本産婦人科医会の研修ノートでも、外傷による子宮破裂は独立した項目として扱われています[3]。

妊娠中にお腹を強くぶつけた場合は、その時点で痛みや出血がなくても、赤ちゃんの状態や胎盤の状態を確認するために、かかっている産科へ連絡することが勧められます。外傷では、子宮破裂のほかに胎盤がはがれる常位胎盤早期剥離が起こることもあり、見た目だけでは判断できないためです。

子宮の壁そのものが弱い場合：子宮奇形・遺伝性の結合組織疾患

まれですが、子宮の形や、子宮の壁をつくる組織そのものに原因がある場合もあります。生まれつき子宮の形が典型的でない子宮奇形では、形を整える手術を受けていれば、その部分が瘢痕子宮になります。妊娠前に手術歴や子宮の形について把握しておくことは、分娩方法を考えるうえで役に立ちます。

また、体の組織を支えるコラーゲンが生まれつき弱い遺伝性の病気では、血管や腸と同じように、妊娠した子宮の壁も裂けやすくなることがあります。代表的なものが血管型エーラス・ダンロス症候群で、帝王切開歴などがないのに妊娠第3三半期に起きた子宮破裂は、この病気の大基準の一つになっています[5]。子宮破裂の大部分は遺伝とは関係ありませんが、この点は第10章で詳しく説明します。

3. 子宮破裂になりやすい人

子宮破裂が起こりやすいのは、帝王切開など子宮の手術を受けたことがある人です。中でも、子宮を縦に切った既往がある、帝王切開を2回以上受けている、前回の帝王切開から間もなく妊娠した、陣痛を誘発・促進する薬を使う、といった条件が重なると、危険度が上がると報告されています。英国の全国調査では、帝王切開歴のある人の中で、帝王切開2回以上（調整オッズ比3.02）、前回の帝王切開から12か月未満での妊娠（同3.12）、陣痛の誘発や子宮収縮薬の使用（同3.92）が、子宮破裂と関連していました[6]。

この表を読むときに知っておきたいのは、オッズ比は「その条件がある人の破裂しやすさを、条件がない人と比べた倍率の目安」であり、個人が破裂する確率そのものではないということです。たとえば「オッズ比3」は、「その人が3%の確率で破裂する」という意味ではありません。もとの頻度が低い出来事なので、倍率が上がっても、実際に破裂する人の割合は小さいままです。

4. 子宮破裂の前兆と症状

子宮破裂の前兆として最も多いのは、胎児心拍の異常です。ACOGは、子宮破裂を示すサインとして最も多いのは胎児心拍の異常で、最大約70%の症例に関連していると述べています[1]。日本産婦人科医会の研修ノートも、分娩前の胎児心拍の異常が最も早いサインだとしています[3]。一方で、子宮破裂に特徴的な症状はなく、はっきりした前ぶれがないまま起こることもあります[3]。

最も早いサインは胎児心拍の異常

子宮破裂で最初に変化が現れやすいのは、お母さんではなく赤ちゃんです。子宮の壁が裂けると、胎盤への血流が途絶えたり、赤ちゃんの体が子宮の外に出たりして、赤ちゃんに届く酸素が急に減ります。酸素が足りなくなった赤ちゃんの心拍は遅くなり（徐脈）、この変化が分娩監視装置の記録に現れます。臨床の現場では、突然の胎児徐脈がきっかけになることが多いと解説されています[4]。

このため、帝王切開歴のある人が経腟分娩を試みる場合や、子宮収縮薬を使う場合には、分娩監視装置で赤ちゃんの心拍と陣痛を連続して記録しながら分娩を進めることが基本になります。お母さんが自分で気づける変化よりも、監視装置の記録のほうが早く異常を示すことが多いからです。

切迫子宮破裂のサイン：過強陣痛・病的収縮輪・下腹部の圧痛

破裂が差し迫った状態を「切迫子宮破裂」と呼び、古典的には、陣痛が強すぎる・間隔が短すぎる（過強陣痛）、お腹にくびれが現れて上がってくる（病的収縮輪）、子宮の下のほうを押すと強く痛む、といった所見が知られています。これらは主に、分娩が進まないまま陣痛が続く状況で見られるものです。

病的収縮輪（バンドル収縮輪）とは、強く縮んで厚くなった子宮の上部と、引き伸ばされて薄くなった子宮の下部との境目が、お腹の上からくびれとして見えたり触れたりするものです。この境目がへその近くまで上がってくるのは、子宮の下部が極端に引き伸ばされているしるしと考えられています。陣痛の強さや間隔そのものについては、子宮収縮の解説も参考になります。

ただし、これらは医療者が分娩中に観察する所見であり、お母さんが自分で判定するためのものではありません。また、帝王切開の傷あとが裂ける瘢痕子宮破裂では、こうした典型的なサインがないまま、胎児心拍の異常だけが先に現れることも多いとされています。

破裂したときの症状：急な腹痛・陣痛の消失・出血・ショック

子宮が破裂したときには、突然の強い腹痛、それまで続いていた陣痛が弱まる・止まる、性器からの出血が増える、脈が速くなり血圧が下がる、といった変化が起こりえます。日本産婦人科医会の研修ノートは、突然のバイタルサイン（脈拍や血圧など）の悪化、外出血の増加、陣痛の消失を子宮破裂を示唆する症状として挙げています[3]。

陣痛が止まるのは、子宮の壁が裂けることで、子宮が収縮して赤ちゃんを押し出す力を保てなくなるためです。出血は、性器から外に出てくる量が少なくても、お腹の中に大量にたまっていることがあります。そのため、見える出血の量だけで重症度は判断できません。顔色が悪くなる、冷や汗が出る、意識がぼんやりするといった出血性ショックの症状が現れることもあります。

子宮破裂は痛い？無痛分娩でも気づける？

子宮破裂では強い腹痛が起こることがありますが、痛みの程度には幅があり、痛みがはっきりしない場合もあります。特に、帝王切開の傷あとが裂ける場合には、激しい痛みを伴わずに胎児心拍の異常だけが先に現れることがあります。

「無痛分娩（硬膜外麻酔）だと痛みを感じないので、子宮破裂に気づけないのでは」という心配を聞くことがあります。これについてACOGは、有効な区域麻酔によって子宮破裂の徴候や症状が隠されると考えるべきではない、としています[1]。子宮破裂を見つける手がかりの中心は、痛みではなく胎児心拍の変化であり、それは麻酔の有無にかかわらず分娩監視装置で確認できるためです。無痛分娩そのもののメリット・デメリットは、無痛分娩のデメリットとリスクで解説しています。

5. 子宮破裂の確率（発生率）

子宮破裂の確率は、子宮の手術歴があるかどうかで大きく変わります。手術歴のない子宮では1万分娩あたり0.7〜5.1件、手術痕のある子宮（瘢痕子宮）では全体で約0.3%、帝王切開後に経腟分娩を試みた場合は約0.5%と報告されています[3]。ACOGは、子宮下部横切開による帝王切開を1回受けた人が経腟分娩を試みた場合の子宮破裂を、およそ0.5〜0.9%としています[1]。

数字が研究によって異なるのは、調べた国や年代、分娩の管理方法、瘢痕離開を子宮破裂に含めるかどうかといった条件が違うためです。そのため、この記事ではひとつの数字に決めず、条件と一緒に範囲で示します。

子宮手術歴がない場合の確率

手術歴のない子宮で子宮破裂が起こるのは、1万分娩あたり数件以下のまれな出来事です。日本産婦人科医会の研修ノートは、非瘢痕子宮の子宮破裂を1万分娩あたり0.7〜5.1件、子宮破裂全体の13%としています[3]。英国で約85万件の分娩を対象に行われた全国調査では、帝王切開歴のない女性の子宮破裂は1万分娩あたり0.3件でした[6]。

日本全体では、約103万分娩のうち152件（0.015%）という報告も紹介されています[4]。これは帝王切開歴の有無を合わせた数字です。いずれにしても、手術歴のない人にとって子宮破裂はきわめてまれであり、前章の危険因子が重なる状況を除けば、過度に心配する必要のある頻度ではありません。

帝王切開後に経腟分娩を試みる場合（TOLAC）の確率

帝王切開後に経腟分娩を試みる場合、子宮破裂は予定帝王切開を選んだ場合より起こりやすくなります。英国の全国調査では、帝王切開歴のある人で子宮破裂が起きた割合は、経腟分娩を予定した場合が1,000分娩あたり2.1件、予定帝王切開の場合が0.3件でした[6]。

陣痛の始まり方による違いを示した米国の研究もあります。帝王切開歴のある女性約2万人を調べたこの研究では、1,000人あたりの子宮破裂は、陣痛が来る前に反復帝王切開を受けた場合1.6件、自然に陣痛が始まった場合5.2件、プロスタグランジンを使わずに陣痛を誘発した場合7.7件、プロスタグランジンで陣痛を誘発した場合24.5件でした[7]。

ACOGも、帝王切開歴のある人の子宮破裂は自然陣痛で0.52%、プロスタグランジンを使わない誘発で0.77%、プロスタグランジンによる誘発で2.24%という研究を示しています。そのうえで、プロスタグランジン製剤の一つであるミソプロストールは、帝王切開歴のある正期産の妊婦には、子宮頸管を熟化させる目的でも陣痛誘発の目的でも使うべきではないとしています[1]。日本の産婦人科診療ガイドライン（産科編2020）も、帝王切開歴のある妊婦が経腟分娩を希望する場合には子宮破裂のリスクを説明すること、過強陣痛や子宮収縮薬の使用で子宮破裂のリスクが高まることを説明することを求めています[8]。

切開の方法・帝王切開の回数・分娩間隔による違い

子宮破裂の確率は、前回の切開の方法、帝王切開の回数、前回からの間隔によっても変わります。切開の方法では、古典的縦切開・逆T字切開・子宮底部切開の危険度が子宮下部横切開の約10倍とされています[3]。回数については、ACOGが、帝王切開を2回受けた人が経腟分娩を試みた場合の子宮破裂を0.9〜3.7%と報告する研究を挙げています[1]。

前回の帝王切開からの間隔も関係します。英国の全国調査では、前回の帝王切開から12か月未満での妊娠が、子宮破裂と関連していました（調整オッズ比3.12）[6]。子宮の傷あとが十分に治るには時間がかかると考えられており、間隔が短いほど傷あとが負担に耐えにくくなる可能性があります。

帝王切開を3回、4回と重ねる場合のリスクや、病院選びの考え方については、帝王切開4回目のリスクで詳しく解説しています。

6. 子宮破裂の検査と診断

分娩中の子宮破裂は、胎児心拍の異常をきっかけに緊急帝王切開を行い、そのお腹を開けた時点で診断がつくことが多いとされています。日本産婦人科医会の研修ノートは、分娩前は胎児心拍の異常から緊急帝王切開を行った際に判明することが多く、手術歴のない子宮の場合は特に、積極的に疑うことが必要だと述べています[3]。子宮破裂では時間との勝負になるため、検査で確定させてから治療するのではなく、疑った段階で手術に向けて動くことが一般的です。

分娩監視（CTG）・触診・超音波検査

子宮破裂を疑う手がかりになるのは、分娩監視装置の記録、お腹の触診、超音波検査、そしてお母さんの全身状態です。分娩監視装置では、胎児心拍の急な低下や、それまで規則的だった陣痛の波形の変化がとらえられます。触診では、お腹の圧痛や病的収縮輪、赤ちゃんの体の一部をお腹の表面から直接触れるといった所見が参考になります。

超音波検査では、お腹の中にたまった血液や、子宮の外に出た赤ちゃんや胎盤の位置などを確認できることがあります。臨床の解説でも、胎児心拍数モニターや超音波検査で子宮内の状態を把握し、あわせて視診やバイタルサインでお母さんの全身状態を確認したうえで、採血・点滴・輸血を始め、緊急帝王切開に移る流れが示されています[4]。

分娩のあとでは、出血が続く、血尿が出る、治療をしても血圧が安定しないといった状態から子宮破裂が疑われます[3]。尿に血が混じるのは、裂け目が子宮のすぐ前にある膀胱に及んでいる可能性を示すためです。

見分けが必要な病気：常位胎盤早期剥離など

子宮破裂と似た症状を示す病気として、常位胎盤早期剥離などとの見分けが必要になります。日本産婦人科医会の研修ノートも、子宮破裂の診断では鑑別診断を独立した項目として挙げています[3]。

常位胎盤早期剥離とは、赤ちゃんが生まれる前に胎盤が子宮の壁からはがれてしまう病気です。腹痛、性器出血、胎児心拍の異常を伴う点が子宮破裂と共通しており、症状だけでは区別が難しいことがあります。どちらも緊急の対応が必要な状態で、最終的には手術の際に確認されることもあります。常位胎盤早期剥離の特徴やなりやすい人については、常位胎盤早期剥離とはで解説しています。

7. 子宮破裂が起きたらどうなる？治療と母子への影響

子宮破裂が起きた場合は、ただちに帝王切開で赤ちゃんを取り出し、お母さんの出血を止める治療が行われます。赤ちゃんは酸素不足、お母さんは大量出血の危険にさらされるため、両方への対応が同時に進められます。

治療：緊急帝王切開・子宮の修復・止血・子宮摘出

治療の中心は、緊急帝王切開、輸血、裂けた部分の縫合による修復です。日本産婦人科医会の研修ノートは、治療・管理として、破裂部位の縫合止血と修復、止血できない場合の子宮摘出術、膀胱など周囲の臓器が傷ついた場合の修復、高次施設へ搬送するための応急的な手術などを挙げています[3]。

裂け目が小さく、出血をコントロールできる場合は、子宮を縫い合わせて残すことができます。一方、裂け目が大きい、子宮の血管まで大きく損傷している、縫合しても出血が止まらないといった場合には、命を守るために子宮を摘出することがあります。英国の全国調査では、子宮破裂を起こした女性の9%が子宮摘出を受け、6%に膀胱など周囲の臓器の損傷がありました[6]。子宮摘出の方法やその後の体の変化については、子宮摘出の理由と術後で解説しています。

お母さんへの影響：大量出血・出血性ショック・DIC

お母さんにとって最大の問題は、大量出血と、それに続く出血性ショック、DIC（播種性血管内凝固症候群）です。出血性ショックとは、大量の出血で全身に十分な血液が回らなくなり、臓器に酸素が届かなくなる状態です。

日本産婦人科医会の研修ノートによると、お母さんの合併症は、手術歴のない子宮の破裂で65%、瘢痕子宮の破裂で20%と、手術歴のない子宮の破裂のほうが重くなりやすいとされています[3]。英国の全国調査では、子宮破裂を起こした159人のうち2人（1.3%）が亡くなりました[6]。現在の日本のように輸血や緊急手術の体制が整った環境では、子宮破裂でお母さんが亡くなることはまれですが、重い合併症を起こしうる状態であることに変わりはありません。

赤ちゃんへの影響：周産期死亡・低酸素による後遺症

赤ちゃんにとっての問題は、酸素不足による死亡と、脳へのダメージです。日本産婦人科医会の研修ノートは、子宮破裂による周産期死亡率（妊娠後期から生後早期の赤ちゃんの死亡）を、瘢痕子宮で5〜26%、手術歴のない子宮で30%としています[3]。英国の全国調査では、周産期死亡は1,000人あたり124人（12.4%）でした[6]。

生まれてきた赤ちゃんでは、酸素不足によって脳が傷つく低酸素性虚血性脳症（HIE）が問題になります。HIEは、その後の発達に影響し、脳性麻痺などの後遺症につながることがあります。ACOGがまとめたデータでは、帝王切開歴のある人のHIEの頻度は、経腟分娩を試みた場合に0〜0.89%、予定帝王切開の場合に0〜0.32%でした[1]。これは子宮破裂が起きた人だけでなく、経腟分娩を試みた人全体での数字です。

子宮破裂が起きても、裂けてから赤ちゃんが生まれるまでの時間が短ければ、後遺症なく育つ赤ちゃんも多くいます。後遺症が残るかどうかは、破裂の大きさや、赤ちゃんが酸素不足にさらされた時間などによって大きく異なり、一律に「高い確率で後遺症が残る」と言えるものではありません。上のお子さんに脳性麻痺がある場合の、次の妊娠での考え方は、脳性麻痺と2人目の再発確率で解説しています。

8. 子宮破裂を防ぐには？

子宮破裂は、生活習慣や体操などで個人が防げるものではありません。予防の中心は、子宮破裂のリスクに応じた分娩方法の選択と、分娩中の慎重な監視です。つまり、「どこで、どのような方法で出産するか」を、手術歴などの情報をもとに産科の主治医と決めることが、最も現実的な対策になります。

帝王切開歴がある人の分娩方法の選び方（TOLACか予定帝王切開か）

帝王切開歴がある人の分娩方法は、大きく「経腟分娩を試みる（TOLAC）」と「陣痛が来る前に予定帝王切開を受ける」の2つです。子宮破裂の確率だけを比べると、予定帝王切開のほうが低くなります（英国の全国調査では1,000分娩あたり0.3件、経腟分娩を予定した場合は2.1件）[6]。

一方で、予定帝王切開には手術そのものに伴う負担やリスクがあり、帝王切開の回数が増えることで次の妊娠に影響する面もあります。経腟分娩を試みる場合には、前回の切開が子宮下部横切開であること、帝王切開の回数、今回の妊娠経過、そして緊急帝王切開にすぐ対応できる施設であることなどが条件として検討されます。古典的切開やT字切開の既往がある人は、原則として経腟分娩を試みる対象にはなりません[1]。日本のガイドラインも、経腟分娩を希望する場合には子宮破裂のリスクを説明したうえで判断することを求めています[8]。

どちらが正解という決まった答えはなく、医学的な条件と本人の希望を合わせて、産科の主治医と相談しながら決めることになります。

子宮収縮薬を使うときの分娩監視

子宮収縮薬（陣痛促進剤）を使う場合は、子宮破裂のリスクを踏まえた慎重な使い方と、連続した分娩監視が行われます。ACOGは、オキシトシンの最大投与量が多いほど子宮破裂のリスクが高まる関係（用量反応関係）があるとしつつ、帝王切開歴のある人に対する投与量の上限は確立していないと述べています[1]。また、前述のとおり、ミソプロストールは帝王切開歴のある正期産の妊婦には使うべきでないとしています[1]。

日本のガイドラインでも、子宮収縮薬を使う際の事前の確認事項や、投与中の監視、増量・減量の基準が定められています[8]。子宮収縮薬は、分娩が長引いてお母さんや赤ちゃんの負担が大きくなるのを避けるために必要な場面がある薬です。使うかどうか、使う場合にどのように監視するかを、事前に説明を受けて理解しておくことが大切です。

妊娠前・妊娠初期に主治医へ伝えておきたいこと

子宮破裂のリスクを正しく評価するためには、過去の手術や分娩についての正確な情報が欠かせません。次のような情報は、妊娠がわかったら早めに産科の主治医へ伝えてください。

9. 子宮破裂のあと、次の妊娠はできる？

子宮を残すことができた場合、子宮破裂のあとでも次の妊娠は可能です。ただし再び破裂するリスクがあるため、次の出産は陣痛が始まる前の予定帝王切開が勧められます。ACOGは、子宮破裂の既往がある女性は陣痛が来る前に反復帝王切開で出産すべきとし、その時期を妊娠36週0日から37週0日の間としています[1]。日本産婦人科医会の研修ノートも、子宮下部横切開部の破裂のあとは妊娠36〜37週での予定帝王切開を推奨しています[3]。子宮摘出を受けた場合は、妊娠することはできなくなります。

再破裂のリスク

子宮破裂を経験した人が次の妊娠で再び破裂するリスクは、前回どこが裂けたかによって大きく異なります。ACOGは、前回の破裂が子宮の下部に限られていた場合の再破裂は約6%、子宮の上部に及んでいた場合は最大32%（より新しい推定では15%）と報告されているとしています[1]。

子宮の上部は、妊娠中から分娩にかけて最も大きく伸び、陣痛の力も強くかかる部分です。この部分の傷あとは負担に耐えにくく、日本産婦人科医会の研修ノートは、子宮底部の破裂のあとは再破裂を予測しにくく、妊娠中期に起こる可能性もあると指摘しています[3]。ただし、子宮破裂のあとに妊娠した人を調べた研究は数が少なく、数字には幅があります。一人ひとりのリスクは、前回の破裂の場所や大きさ、修復の方法をもとに評価されます。

次の妊娠で推奨される管理

子宮破裂の既往がある妊娠は、ハイリスク妊娠として、緊急手術や輸血に対応できる施設で管理されることが一般的です。次の妊娠を考える段階で、前回の手術記録（どこがどのくらい裂け、どのように修復したか）を手元に用意し、妊娠がわかったら早めに受診することが勧められます。

妊娠中は、予定より早く陣痛のような張りや痛みが続く、出血がある、といった変化があれば、我慢せずにかかっている施設へ連絡します。分娩の時期は前述のとおり妊娠36〜37週ごろの予定帝王切開が目安になりますが、前回の破裂の状況によっては、より早い時期が検討されることもあります。どの時期にするかは、赤ちゃんの成熟度と再破裂のリスクのバランスを見て、産科の主治医が判断します。

10. 遺伝の視点：子宮破裂と遺伝性の結合組織疾患

子宮破裂のほとんどは、手術の傷あとや分娩の状況によって起こるもので、遺伝とは関係ありません。ただし、手術歴などの明らかな理由がないのに妊娠末期に子宮破裂が起きた場合には、体の組織を支えるコラーゲンが生まれつき弱い、遺伝性の結合組織疾患が背景にある可能性が考えられます。その代表が血管型エーラス・ダンロス症候群です。

血管型エーラス・ダンロス症候群（vEDS）とCOL3A1遺伝子

血管型エーラス・ダンロス症候群（vEDS：けっかんがたエーラス・ダンロスしょうこうぐん）は、III型コラーゲンをつくるCOL3A1（コルスリーエーワン）遺伝子の変化によって起こる、常染色体顕性（優性）遺伝の病気です[5]。III型コラーゲンは、動脈、腸、そして妊娠した子宮など、伸び縮みしながら強さを保つ必要がある臓器の壁に多く含まれています。この病気では、それらの壁がもろくなり、動脈の破裂や腸の破裂などが若い年齢で起こりえます。

2017年の国際分類では、vEDSの大基準として、COL3A1の原因となる変化が確認された家族歴、若い年齢での動脈破裂、ほかに原因のないS状結腸の穿孔、外傷のない頸動脈海綿静脈洞瘻とともに、「帝王切開歴や分娩時の重い会陰裂傷がないのに、妊娠第3三半期（妊娠後期）に起きた子宮破裂」が挙げられています[5]。つまり、手術歴のない子宮が妊娠末期に破裂したこと自体が、この病気を考えるきっかけになりうるということです。

vEDSの妊娠について、COL3A1の蛋白質構造に影響する変異を持つ女性の565件の分娩を解析した研究では、妊娠に関連した死亡が30件（5.3%）でした。また、詳細な聞き取り調査が行われた分娩では、命に関わる合併症が14.5%で、その内訳は動脈の解離・破裂9.2%、子宮破裂2.6%、手術に伴う合併症2.6%でした。一方でこの研究は、妊娠そのものがvEDSの女性の全体としての生命予後を悪化させるわけではないとも結論しています[9]。vEDSと診断されている女性の妊娠は、専門家による計画的な管理が必要な状況です。

遺伝カウンセリングを考えたほうがよいケース

子宮破裂を経験した人のうち、遺伝的な評価を考える意味があるのは、ごく一部の状況に限られます。具体的には、帝王切開歴などの手術歴がないのに妊娠末期に子宮破裂が起きた場合、本人や家族に若い年齢での動脈の破裂・解離、腸の破裂、あざができやすい・皮膚が薄く血管が透けて見えるといった特徴がある場合などです。

このような場合には、COL3A1を含む結合組織疾患の遺伝子パネル検査によって、原因となる遺伝子の変化があるかどうかを調べることができます。原因がわかれば、本人の今後の健康管理だけでなく、次の妊娠の計画や、血縁者が同じ変化を持っているかどうかの確認にもつながります。検査を受けるかどうか、結果が家族にとってどういう意味を持つかは、遺伝カウンセリングで臨床遺伝専門医と整理することができます。

よくある質問（FAQ）

まとめ

子宮破裂は、妊娠中や分娩中に子宮の壁が裂ける産科の緊急事態です。原因は、帝王切開などの手術痕が裂ける瘢痕子宮破裂、手術歴のない子宮に起こる非瘢痕子宮破裂、事故などによる外傷性子宮破裂に大きく分けられ、先進国では瘢痕子宮破裂が最も多くを占めます。手術歴のない子宮ではきわめてまれで、帝王切開後に経腟分娩を試みる場合でもおよそ0.5〜0.9%です[1]。

前兆として最も多いのは胎児心拍の異常で、これは分娩監視装置でとらえられます。無痛分娩でも徴候が隠されるとは考えられていません[1]。予防の中心は、手術歴などの情報をもとにした分娩方法の選択と、分娩中の連続した監視です。子宮破裂を経験したあとの妊娠では、陣痛が来る前の予定帝王切開が勧められます。そして、手術歴がないのに妊娠末期に起きた子宮破裂では、血管型エーラス・ダンロス症候群など遺伝性の結合組織疾患が背景にある可能性も考えられます[5]。

参考文献

• [1] ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019;133(2). American College of Obstetricians and Gynecologists. [Obstetrics & Gynecology]
• [2] Ⅱ. 子宮破裂について. 産科医療補償制度 再発防止に関する報告書. 公益財団法人 日本医療機能評価機構. [日本医療機能評価機構 PDF]
• [3] (4) 子宮破裂. 研修ノート（産科）. 公益社団法人 日本産婦人科医会. [日本産婦人科医会]
• [4] 牧野真太郎. 子宮破裂［私の治療］. Web医事新報. 日本医事新報社. [日本医事新報社]
• [5] The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175C:8-26. doi:10.1002/ajmg.c.31552 [Wiley]
• [6] Uterine Rupture by Intended Mode of Delivery in the UK: A National Case-Control Study. PLoS Med. 2012;9(3):e1001184. doi:10.1371/journal.pmed.1001184 [PLOS Medicine]
• [7] Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2001;345(1):3-8. doi:10.1056/NEJM200107053450101 [NEJM]
• [8] 日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会 編. 産婦人科診療ガイドライン―産科編2020. CQ403（帝王切開既往妊婦が経腟分娩を希望した場合は？）、CQ415（子宮収縮薬）. [Minds ガイドラインライブラリ PDF]
• [9] Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014;16(12):874-880. doi:10.1038/gim.2014.53 [Genetics in Medicine]

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