進行膵癌：3剤併用化学療法の疑問点

公開日:2023.10.23 (更新日：2023/10/23)

この記事では、ESMOデイリーリポートから、Advanced pancreatic cancer: is triple chemotherapy into question?を翻訳してお伝えしたいと思います。

ESMOコングレス2023で発表された結果は、現在推奨されている治療レジメンの使用について興味深い議論を開くものである。

進行膵腺癌（PDAC）の管理は化学療法に依存している。長年にわたり、FOLFIRINOX（イリノテカン、オキサリプラチン、5-フルオロウラシル）による3剤併用化学療法とゲムシタビンおよびナブパクリタキセル（GemNabPaclitaxel）による2剤併用化学療法は、転移性膵癌に対して同等に有効な選択肢と考えられてきた。これは、PRODIGE-4試験とMPACT試験という2つの別々の無作為化臨床試験のデータに基づいており、これら2つの併用療法がゲムシタビン単剤療法よりも優れていることを示している（N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1817-25. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1691-703）。しかし、FOLFIRINOXとGemNabPaclitaxelは直接比較されたことはなく、全生存期間（OS）の結果では、FOLFIRINOXの方がGemNabPaclitaxelよりもわずかに全生存期間が長い（PRODIGE-4試験で全生存期間中央値11.1カ月）（MPACT試験で全生存期間中央値8. 5ヵ月）よりもFOLFIRINOX療法（PRODIGE-4試験におけるOS中央値11.1ヵ月）の方が、GemNabPaclitaxel療法（MPACT試験におけるOS中央値8.5ヵ月）よりも優れており、特にMPACT試験にはパフォーマンスステータスが2の患者も含まれていたため、試験間の比較は困難であった。このように、無作為化臨床試験で真っ向から比較したものがないため、ガイドラインでは、転移性PDACの一次治療における適切な選択肢として、両化学療法の併用を支持している（Ann Oncol. 2023 Sep 5:S0923-7534(23)00824-4)。2023年には、NAPOLI-3試験の結果が発表された（J Clin Oncol.2023.41.4_suppl.LBA661）。この無作為化第III相試験では、NALIRIFOX（リポソームイリノテカン、5FU、オキサリプラチン）による3剤併用化学療法とGemNabPaclitaxelによる2剤併用化学療法が比較され、各群にそれぞれ383人と387人が組み入れられた。本試験は主要評価項目を達成し、OSにおいてNALIRIFOX療法に優位性が認められた（OS中央値11.1ヵ月 vs 9.2ヵ月、ハザード比（HR）0.84（95％CI 0.71-0.99、p値0.04））。無増悪生存期間においても優越性が認められた（OS中央値7.4ヵ月 vs 5.6ヵ月；ハザード比（HR）0.70（95％CI 0.59-0.84；p値0.0001）。奏効率はNALIRIFOX群でわずかに高かった（41.8％ vs 36.2％）。

この予備的データに基づき、また完全な原稿がまだ待たれるにもかかわらず、臨床医はこのような状況において、3剤併用化学療法を2剤併用化学療法よりも適応のある患者に対する好ましい選択肢と考え始めた。リポソームイリノテカンはこの環境では使用できない可能性があり、まだ承認待ちであるため（ゲムシタビンベースの治療が進行した後の2次治療として承認されている）、標準的なイリノテカンとFOLFIRINOXの3剤併用療法はこの環境では受け入れられると考えられる。

ESMOコングレス2023（マドリッド、10月20-24日）では、JCOG1611-GENERATE試験の結果が発表され、上記の治療法が疑問視され、非常に興味深い議論が展開されることは間違いない。まず第一に、標準的なイリノテカンよりもリポソームイリノテカルを使用することの妥当性を疑うことができる。NAPOLI-3試験のNALIRIFOXのOS中央値はPRODIGE-4のFOLFIRINOXとほぼ同じであり、JCOG1611-GENERATEのmFOLFIRINOXよりも短かったからである。第二に、5-FUの代わりにS-1を使用しても、JCOG1611-GENERATEにおいてmFOLFIRINOXとS-IROXの結果が同様であったことから、有意な転帰の変化はないようである。非常に興味深い所見として挙げられるのは、GemNabPaclitaxelで達成された非常に長いOS中央値（17.7カ月）である。毒性プロファイルがより良好であることがその説明となりうるかどうかは仮説として考えられるが、これらの違いをさらに検討するためには、試験集団のさらなる詳細と両群間のベースライン特性の比較が必要である。また、JCOG1611-GENERATEがPDACにおける3剤併用療法の潜在的な優位性に疑問を投げかけているのか、あるいは2剤併用化学療法がこのような状況において実際に優れた選択肢となりうるのかを評価するためには、さらなる詳細が必要であろう。

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プロフィール

この記事の監修・執筆者：仲田洋美

（臨床遺伝専門医／がん薬物療法専門医／総合内科専門医）

Google公認：仲田洋美公式プロフィール

ミネルバクリニック院長。1995年に医師免許を取得後、臨床遺伝学・内科学・腫瘍学を軸に診療を続けてきました。 のべ10万人以上のご家族の意思決定と向き合ってきた臨床遺伝専門医です。

出生前診断（NIPT・確定検査・遺伝カウンセリング）においては、検査結果の数値そのものだけでなく、「結果をどう受け止め、どう生きるか」までを医療の責任と捉え、一貫した遺伝カウンセリングと医学的支援を行っています。

ハイティーンの時期にベルギーで過ごし、日本人として異文化の中で生活した経験があります。価値観や宗教観、医療への向き合い方が国や文化によって異なることを体感しました。この経験は現在の診療においても、「医学的に正しいこと」と「その人にとって受け止められること」の両立を考える姿勢の基盤となっています。

また、初めての妊娠・出産で一卵性双生児を妊娠し、 36週6日で一人を死産した経験があります。その出来事は、妊娠・出産が女性の心身に与える影響の大きさ、そして「トラウマ」となり得る体験の重みを深く考える契機となりました。現在は、女性を妊娠・出産のトラウマから守る医療を使命の一つとし、出生前診断や遺伝カウンセリングに取り組んでいます。

出生前診断は単なる検査ではなく、家族の未来に関わる重要な意思決定です。年齢や統計だけで判断するのではなく、医学的根拠と心理的支援の両面から、ご家族が後悔の少ない選択をできるよう伴走することを大切にしています。

日本人類遺伝学会認定臨床遺伝専門医／日本内科学会認定総合内科専門医／日本臨床腫瘍学会認定がん薬物療法専門医。 2025年には APAC地域における出生前検査分野のリーダーとして国際的評価を受け、複数の海外メディア・専門誌で特集掲載されました。

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