GJA4関連海綿状静脈奇形（眼窩OCVM・頭蓋内ECH）とは？遺伝しない体細胞変異が起こす血管奇形を遺伝専門医が解説

目の奥や頭のなかに、血液がたまったスポンジのような血管のかたまりができることがあります。長いあいだ「海綿状血管腫」という腫瘍のような名前で呼ばれてきましたが、2023年前後の研究で、その大多数がGJA4という遺伝子に生後起きた、たった1文字の変化によって生じる血管の奇形だと分かりました。この病気はまれですが、「遺伝子の変化が原因なのに子どもには遺伝しない」という、遺伝医療でいちばん誤解されやすい仕組みがそのまま形になった病気です。ですからこの病気を理解することは、体細胞変異という考え方そのものを理解することにつながります。本記事では、眼窩海綿状静脈奇形（OCVM）と頭蓋内軸外性海綿状血管腫（ECH）という2つの現れ方を軸に、原因・症状・画像・診断・治療、そして遺伝するのかどうかを、遺伝専門医がやさしく解説します。

1. どんな病気か ─ 「血管腫」ではなく「血管奇形」と呼ぶようになった理由

GJA4関連海綿状静脈奇形は、拡張した静脈の空間がスポンジ状に集まった良性の病変です。腫瘍のように細胞がどんどん増える病気ではなく、血管のつくられ方が局所的に乱れた「奇形」として理解されるようになりました。

この病変は長いあいだ「海綿状血管腫（cavernous hemangioma）」と呼ばれてきました。顕微鏡でみると拡張した血管が詰まったかたまりに見えるため、良性腫瘍のひとつとして扱われてきたのです。しかし血管の病変を分類する国際的な枠組み（国際血管腫・血管奇形学会＝ISSVAの分類）では、細胞が活発に分裂して増える「血管性腫瘍」と、生まれつきの構造の乱れが後から目立ってくる「血管奇形」を区別します。眼窩の病変を詳しく調べると、内皮細胞に異型性や分裂像がなく、細胞の入れ替わりも通常の血管と変わらないことが分かり、腫瘍ではなく静脈系の奇形と位置づけ直されました[1]。現在では眼窩の病変を「眼窩海綿状静脈奇形（OCVM）」と呼ぶ流れが定着しつつあります。

病変ができる場所によって、呼び名と症状の出方が変わります。眼のうしろの脂肪や外眼筋に囲まれた空間（眼窩）にできるものがOCVMで、成人の眼窩にできる病変の約9%を占め、成人の眼窩腫瘤としては最も頻度の高いもののひとつです[2]。一方、脳そのものの外側、硬膜を基盤として頭蓋内にできるものが頭蓋内軸外性海綿状血管腫（ECH）で、その多くは海綿静脈洞という、内頸動脈や複数の脳神経が通る狭い空間に発生します。ECHは海綿静脈洞にできる良性病変の約3%を占めるにすぎず、脳外科領域でもまれな病変です[3]。

この2つは、これまで眼科と脳神経外科という別々の診療科で、別々の病気として扱われてきました。ところが分子レベルで調べると、まったく同じ遺伝子の、まったく同じ1文字の変化が見つかります。場所が違うだけで、起きていることは同じだったのです。GJA4遺伝子という共通項によって、2つの病変がひとつの疾患概念にまとまりつつある、というのが現在の状況です。

2. 原因はGJA4のたった1文字 ─ c.121G>T（p.Gly41Cys）という共通のドライバー

原因は、GJA4遺伝子の121番目の塩基がGからTに置き換わる1文字の変化です。この1文字によって41番目のアミノ酸がグリシンからシステインに変わり、それが血管の壁をつくる細胞のふるまいを変えてしまいます。

GJA4はコネキシン37（Cx37）というタンパク質の設計図です。コネキシンは6個集まってドーナツ状の「ヘミチャネル」をつくり、隣の細胞のヘミチャネルとドッキングしてギャップ結合という細胞間の通路になります。1文字の置き換わりでアミノ酸が1個だけ変わる変化をミスセンス変異と呼びますが、41番目のグリシンがシステインに変わるこの変化は、タンパク質の働きを失わせるのではなく、本来閉じているはずのヘミチャネルを開きっぱなしにしてしまうタイプ、すなわち機能獲得型変異です。

どれくらいの割合で見つかるのかは、コホートと検査法によって幅があります。組織学的に診断が確定した眼窩の病変では26例中25例（96.2%）という高率で検出されました[4]。一方、眼窩の血管病変を改訂ISSVA分類で細かく分け直した別の検討では、海綿状静脈奇形にあたる群の75%（59例中44例）から検出され、静脈瘤や浸潤性の静脈奇形、動静脈奇形からはまったく検出されませんでした[5]。この「他のタイプの血管病変からは出ない」という点が重要で、GJA4の変化はこのタイプの病変を特徴づける分子マーカーとして機能します。

頭蓋内のECHでは検出率がやや下がります。12例を対象とした発見コホートで5例、さらに46例の検証コホートで16例から同じ変化が確認され、全体としてはおよそ3分の1を超える病変で見つかる計算になります[3]。では残りは何が原因なのでしょうか。脊髄と頭蓋内のECH 31検体を解析した研究では、GNA14・GNAQ・GJA4のいずれかの体細胞変異が77.4%から見つかりました[6]。GNA14の変化はMAPK経路を、GNAQの変化はPI3K-AKT-mTOR経路を活性化しており、同じ「海綿状」の見た目でも、その裏には複数の分子経路があることが分かってきました。

3. なぜ血管が膨らむのか ─ 開きっぱなしのトンネルと、暴走するSGK-1

変異したコネキシン37は、細胞膜に穴が開いたままの状態をつくり、内皮細胞を弱らせます。同時に細胞のなかではSGK-1というスイッチが入りっぱなしになり、血管が「動脈らしさ」を失って静脈側に間延びしていきます。この2つが重なった結果が、拡張した静脈腔の集まりです。

まず膜の側から見てみましょう。ヘミチャネルは、相手の細胞と手をつなぐまではしっかり閉じているのが正常です。ところがアフリカツメガエルの卵母細胞を使った電気生理学的な解析では、p.Gly41Cysをもつヘミチャネルは静止した状態でも不適切に開いており、細胞のなかの物質が漏れ、必要のないイオンが流れ込む状態になっていました[4]。この変異型タンパク質をヒトの臍帯静脈内皮細胞に発現させると、細胞の生存率が下がり、形が不規則になり、管をつくる能力が落ちます。興味深いことに、これらの異常はギャップ結合とヘミチャネルの働きを抑える薬剤（カルベノキソロン）を加えると実験的に回復しました。つまり「穴が開きっぱなし」という物理的な状態そのものが、病気の駆動力になっているということです。

次に細胞のなかのシグナル伝達です。頭蓋内ECHを解析した研究では、レーザーで病変の一部を切り出す手法や磁気ビーズによる細胞分離を用いて、変異が病変内の血管内皮細胞に集中していることが確かめられました。そのうえで内皮細胞での変化を調べると、多くの血管奇形で活性化するMAPK/ERKやp38ではなく、SGK-1というキナーゼ（リン酸化酵素）の経路が選択的に活性化していました[3]。SGK-1が入りっぱなしになると、内皮細胞は増えすぎるうえに、動脈としての性質（動脈特性）を決める遺伝子群の働きが落ちてしまいます。動脈らしさを失った血管は圧に耐えにくくなり、静脈側の空間がだらりと広がっていきます。

なお、コネキシン37はもともと静脈やリンパ管の「弁」をつくるうえで欠かせないタンパク質でもあります。この遺伝子を欠損させたマウスでは静脈弁がまったく形成されません[7]。ヒトの病変で起きているのは欠損ではなく機能の亢進ですが、この遺伝子が静脈系の形づくりに深く関わっていること自体は、動物実験からも裏づけられています。

4. 眼窩海綿状静脈奇形（OCVM）─ 40〜50代で気づかれる、痛みのない眼球突出

眼窩のOCVMは、痛みを伴わずにゆっくり進む眼球突出として気づかれることがほとんどです。多くは片方の眼だけに起こり、症状が出はじめるのは40代から50代です。

1,007例をまとめた系統的レビューでは、平均年齢43.9歳、女性が58.5%とやや多く、最も多い症状は眼球突出（63.2%）、次いで視機能の障害（48.1%）でした[8]。病変の80%は外眼筋に囲まれた筋錐体内という空間にあり、視神経の外側寄りに位置することが多いとされます。眼球が前に押し出されることで、ものが二重に見える、視野が欠ける、色の見え方が変わるといった症状が出ることもあります。女性にやや多いことからホルモンの関与を示唆する報告もありますが、明確な機序が確立しているわけではありません[1]。

自然経過については、以前は「見つかっても大きくならない」と考えられていました。しかし偶然見つかった無症状の病変を追跡した検討では、104例中31例が偶発的な発見例で、そのうちおよそ半数が増大して切除が必要になりました[9]。どの病変が大きくなるかを事前に予測できる因子は見いだされていません。したがって、無症状であっても定期的な画像による経過観察が現実的な選択になります。

病理学的には、周囲の眼窩脂肪や外眼筋からはっきり区切られ、厚い線維性の被膜に包まれているのが特徴です。内部には拡張した血管腔が並び、内腔は異型性や分裂像のない平坦な内皮細胞で覆われています。血管の壁を取り巻く平滑筋の層は厚みが不均一で、内弾性板は欠けています。免疫染色では血管内皮のマーカーであるCD31とCD34が陽性となる一方、リンパ管のマーカー（D2-40）は陰性で、リンパ管の成分を含まないことが確認できます。また乳児血管腫の内皮に特徴的なGLUT-1も陰性で、この点も「腫瘍ではない」という位置づけを支えています。

画像の特徴も、この病変を疑う手がかりになります。CTでは境界の明瞭な類円形の腫瘤として、超音波では内部の性状が比較的そろった病変として描出されます。造影検査では、造影剤が病変の一部からゆっくりと内部へ広がっていく漸増性の造影パターンを示すことが知られており、動脈性の病変のように一気に染まらない点が特徴です。血流の速度が遅い（低流速の）静脈系の病変であることが、こうした見え方の背景にあります。長い時間をかけて大きくなった場合には、周囲の骨がゆるやかに変形することもあります。

5. 頭蓋内軸外性海綿状血管腫（ECH）─ MRIの見え方から遺伝子型が推定できます

頭蓋内のECHは、脳の外側（硬膜側）に発生し、海綿静脈洞に多く生じます。出血はまれで、脳神経を押すことによる症状が中心です。そして造影MRIでの見え方が、遺伝子の変化の有無とよく対応することが分かってきました。

脳の内部にできる海綿状血管奇形（CCM）が繰り返す微小出血やてんかん発作を起こすのに対し、硬膜から発生するECHでは出血はまれです。かわりに、隣接する脳神経や脳幹、内頸動脈をゆっくり押しのけるように大きくなり、眼球運動の障害や顔面の感覚異常として現れます。病変の直径が6cmを超えるものは巨大海綿状血管腫と呼ばれます。

この病変で注目されているのが、病理・画像・遺伝子型の三者の対応関係です。ECHは組織のつくりから、薄い内皮に囲まれた毛細血管状の洞が主体で結合組織に乏しいType Aと、不規則に拡張した血管腔のあいだに厚い線維性の間質があるType Bに分けられます。GJA4の変化はType Bの45.5%（44例中20例）で検出された一方、Type Aでは7.1%（14例中1例）にとどまりました（オッズ比10.8）。さらに造影T1強調画像では、均一に強く染まるスポンジ状と、染まる部分と染まらない部分がまだらに混じるクワの実状（マルベリー状）に大別されますが、変異はマルベリー状病変の94.1%（17例中16例）に集中し、スポンジ状では12.5%（40例中5例）にとどまりました[3]。

臨床的な特徴も遺伝子型と相関します。GJA4の変化がある病変は男性に多く（オッズ比3.7）、海綿静脈洞よりもそれ以外の硬膜領域に生じやすい傾向がありました。そこで研究チームは、手術をしなくても得られる情報（性別・部位・造影MRIの見え方）だけを使って遺伝子型を推定する決定木モデルを作成し、5分割の交差検証でROC曲線下面積0.91（95%信頼区間0.83〜0.98）という精度を報告しています[3]。画像から分子の状態を推し量るこうした手法は画像遺伝学（ラジオゲノミクス）と呼ばれ、手術の危険度が高い部位ほど価値をもつと考えられます。

6. この病気は遺伝しません ─ 体細胞変異という考え方

原因が遺伝子の変化であることと、その病気が遺伝することは、まったく別の話です。GJA4関連海綿状静脈奇形の変異は生後に病変部の細胞だけで起きたもので、精子や卵子には含まれないため、お子さんに受け継がれることは原則としてありません。

遺伝子の変化は、起きるタイミングによって性質が大きく変わります。受精卵の段階で持っている変化は生殖細胞系列変異と呼ばれ、体のすべての細胞に含まれ、次の世代にも伝わりえます。これに対して、生まれたあとに体のどこかの細胞で起きた変化が体細胞変異です。体細胞変異はその細胞と、そこから分裂して増えた子孫の細胞だけに存在します。こうして体のなかに遺伝情報の異なる細胞集団が混在する状態を体細胞モザイクと呼びます。皮膚にあらわれるベッカー母斑のように、体の一部だけに変化が限局する病態はほかにもあり、この病気もその仲間です。

実際の研究でも、この点は明確です。頭蓋内ECHの解析では、手術で得られた病変組織と、同じ患者さんの血液を対にして比較することで「病変にだけある変化」として同定されました。変異をもつDNAの割合（変異アレル頻度）は6〜14%と低く、病変のなかでも一部の細胞に限られていることが分かります[3]。眼窩の病変でも、内皮細胞を濃縮した分画で変異の割合が高くなることが確かめられています[4]。

では、GJA4の生殖細胞系列変異はまったく知られていないのでしょうか。数は非常に限られますが、報告はあります。両親がともに保因者であった c.97delC という変化をホモ接合でもつ胎児に、後頸部の皮膚の厚みの増加と静脈管の異常な終末が認められた症例が報告されています[10]。ただしこれは血管奇形とはまったく別の病態で、遺伝形式も常染色体潜性（劣性）遺伝にあたります。なお論文の表題では「ナンセンス変異」と表現されていますが、記載されている c.97delC（p.Arg33Alafs*98）は塩基が1つ欠けるフレームシフト変異です。胎児の後頸部の所見についてはNT（後頸部透亮像）の解説もあわせてご覧ください。

7. 家族性の脳海綿状血管奇形（CCM）との違い ─ 名前は似ていても別の病気です

「海綿状」という同じ言葉がつく病気に、脳の内部にできる脳海綿状血管奇形（CCM）があります。こちらは約2割が家族性で、親から子へ伝わります。原因遺伝子も遺伝形式も、GJA4関連の病変とはまったく異なります。

CCMは人口の最大0.5%程度にみられ、家族歴のない孤発性のものと、家族性のものの両方があります。孤発性では病変が単発のことが多いのに対し、家族性では多発しやすいのが特徴です。家族性のCCMはKRIT1（CCM1）・CCM2・PDCD10（CCM3）という3つの遺伝子の生殖細胞系列変異によって起こり、常染色体顕性（優性）遺伝の形式をとります[11]。家族性の場合は病変が多発し、家族のなかに同じ病気の方がいることが多いのが特徴です。この場合には浸透率が完全ではないことも知られており、変化を受け継いでいても症状が出ない方がいます。

つまり、同じ「海綿状」でも次のように整理できます。脳の内部（実質内）にできて、多発し、家族歴があるものは家族性CCMの可能性を考え、血液を用いたCCM遺伝子検査が診断の助けになります。一方、硬膜側や眼窩にできて、単発で、家族歴がないものはGJA4関連の血管奇形が想定され、血液の検査ではなく病変組織の解析が必要になります。この区別は、ご家族への説明の内容そのものを変えます。

また、体細胞変異によって起こる血管の病変はほかにもあります。散発性の静脈奇形ではTEK（TIE2）とPIK3CAの変化が主要な原因として確立しており、TEK変異が見つからない静脈奇形のおよそ30%で、PIK3CAをはじめとするPI3K/AKT経路の遺伝子に変化が見つかったと報告されています[12]。PIK3CA遺伝子の体細胞変異はPIK3CA関連過成長スペクトラム（PROS）としても知られ、いずれも「生後に起きた変化が体の一部だけに病変をつくる」という同じ構図をもっています。

8. 診断の進め方 ─ 画像で強く疑い、確かめるには病変の組織が要ります

診断の中心は造影MRIを含む画像検査です。遺伝子の確認は必須ではありませんが、行う場合は血液ではなく、手術などで得られた病変組織を用います。

遺伝子解析で用いられるのは、デジタルドロップレットPCR（ddPCR）や全エクソーム解析です。実際の研究でも、新鮮凍結検体だけでなくホルマリン固定パラフィン包埋標本（いわゆるプレパラートのもとになるブロック）からも変異が検出されています[3]。変異をもつ細胞の割合が低いため、通常の解析では見落とされることがあり、低頻度の変異を捉えられる感度の高い方法が選ばれます。当院では網羅的な検査としてクリニカルエクソーム検査もご用意しています。

ここで大切なのは、「何のために遺伝子を調べるのか」を先に決めておくことです。この病気では、遺伝子の変化が分かっても現時点で治療方針が変わるとは限らず、ご家族の再発率も変わりません。それでも検査に意味があるのは、画像や病理だけでは鑑別が難しい病変で診断の裏づけになる場合、研究段階の治療の対象になりうるかを検討する場合、そして「遺伝しない病気である」という説明の根拠をはっきりさせたい場合です。目的が定まらないまま検査だけを先行させると、意義のはっきりしない結果（意義不明の変化）に振り回されることになりかねません。また、体細胞変異の解析は保険診療の枠組みの外で行われることが多く、費用や検体の扱いを含めて事前に確認しておく必要があります。

なお当院の血管奇形NGSパネルは44遺伝子を対象としていますが、現在のところGJA4は対象に含まれていません。このパネルは遺伝性出血性毛細血管拡張症や家族性の脳海綿状血管奇形など、主として生殖細胞系列変異による血管の病気を想定して構成されています。GJA4関連の血管奇形が疑われる場合の検査方針は、病変の部位や手術予定の有無によって変わりますので、個別にご相談ください。検査を受けるかどうかの判断そのものについては、遺伝カウンセリングのなかで、臨床遺伝専門医と一緒に整理していく形になります。

9. 鑑別すべき病気 ─ 髄膜腫・血管平滑筋腫と見分ける難しさ

画像だけでは、髄膜腫や血管平滑筋腫と見分けがつきにくいことがあります。特に血管平滑筋腫は同じGJA4の変化をもつことがあり、遺伝子だけでは区別できません。決め手になるのは病理の所見です。

まず髄膜腫です。海綿静脈洞や傍鞍部にできる海綿状血管腫は、この領域の腫瘍の2〜3%を占めるにすぎず、造影のされ方が髄膜腫と似ているため、術前診断が難しいことが知られています[13]。手術戦略がまったく異なる病変どうしなので、この鑑別は臨床的に重い意味をもちます。

より紛らわしいのが血管平滑筋腫です。頭蓋内・眼窩内に生じる血管平滑筋腫40例を検討した報告では、眼窩が35%と最も多く、次いで小脳テント、海綿静脈洞の順でした。そして35例中20例（57.1%）が術前に髄膜腫と診断されていました。さらに42.5%（40例中17例）から同じGJA4 p.Gly41Cysが検出され、特に眼窩と海綿静脈洞に生じたものでは64.7%と高率でした。この変異をもつ腫瘍はプロゲステロン受容体が陽性になりやすいという関連も報告されています[14]。

同じ変異をもつのに、なぜ別の病気として扱うのでしょうか。硬膜にできた血管平滑筋腫を調べた研究では、DNAメチル化のパターンを解析したところ、6病変のうち5病変が独立したまとまりを形成し、四肢の軟部組織にできる血管平滑筋腫、他の血管腫瘍、髄膜腫のいずれのクラスターからも分離しました[15]。つまりエピゲノムの観点からは別個の存在です。組織学的にも、血管平滑筋腫では平滑筋の層が血管腔を同心円状に厚く取り巻き、h-カルデスモンやα平滑筋アクチンが強く染まります。ただしデスミンは症例によって染まらないことがあり、この点だけで判断するのは適切ではありません。

10. 治療の現在地 ─ 手術が中心、分子標的薬はまだ研究の段階です

症状がある場合の治療は、現在も外科的切除が中心です。分子の仕組みが分かったことで薬による治療の研究が始まっていますが、動物実験と少数例の報告の段階にとどまります。

眼窩のOCVMは境界が明瞭で周囲から剥がしやすいため、摘出できれば経過は良好です。1,007例の系統的レビューでは全摘出率93.7%で、術後の視力悪化は3.9%、複視2.4%、眼球陥凹1.7%と合併症は多くありませんでした。機能面では視力が65.1%、眼球突出が61.6%で改善しています[8]。ただし病変が眼窩尖端部や視神経管の周囲にある場合は、操作による神経損傷の危険が高くなります。海綿静脈洞内のECHでは内頸動脈を取り囲むように広がっていることが多く、術中の出血が課題となるため、意図的に部分切除にとどめる判断がなされることもあります。残った病変が再び大きくなることがあり、これが臨床上の課題として残っています。

手術以外の選択肢としては、病変内に薬剤を注入して縮小させる硬化療法があります。眼窩の血管奇形13例にピンヤンマイシン（主成分はブレオマイシンA5）を注入した報告では、1回の注入で病変の体積が平均70.0%縮小し、眼球突出は平均3.2mm改善しました[16]。9つの後ろ向き研究132例をまとめた系統的レビューでも、眼窩・眼窩周囲の低流速血管奇形に対する有効性と安全性が報告されています[17]。ただしこれらの検討には海綿状静脈奇形以外の病変も含まれており、対象の選択には慎重さが求められます。

分子標的治療の研究も進んでいます。GJA4変異を過剰発現させたマウスでは、生後3週の網膜で静脈腔の拡張や血管密度の増加といった病変に似た変化が生じますが、SGK1阻害薬EMD638683を投与するとこれらが是正されました[3]。またGNAQの変化をもつ14歳の患者さんにラパマイシンを投与し、皮膚の病変の縮小と筋力の改善が得られたという報告もあります[6]。いずれも、ヒトの海綿状静脈奇形に対する治療として確立したものではありません。現時点では、症状の有無と部位に応じて手術・硬化療法・経過観察を選ぶという枠組みが基本になります。

経過観察を選ぶ場合も、ただ様子を見るのではなく、何を指標にするかを決めておくことが役に立ちます。眼窩の病変であれば、画像上の大きさに加えて、視力・視野・色覚・眼球突出の程度・眼の動きといった機能の指標を組み合わせると、変化を数値で追うことができます。頭蓋内の病変では、圧迫を受けている脳神経に対応する症状（物が二重に見える、顔の感覚が鈍いなど）が指標になります。画像が変わらなくても機能が落ちてきた場合には、方針を見直す必要があります。逆に、わずかな大きさの変化だけで急いで手術を選ぶ理由にはなりません。判断の材料をあらかじめ共有しておくことが、あとから振り返って納得できる選択につながります。

11. よくある誤解

この病気は、名前と仕組みの両方が誤解を招きやすい構造をしています。特に多い4つを整理しました。

よくある質問（FAQ）

参考文献

• [1] Biological identity of orbital cavernous venous malformations. [PMC11622445]
• [2] Epidemiological Analysis of Venous Malformation of the Orbit. [PubMed 31842075]
• [3] Somatic GJA4 mutation in intracranial extra-axial cavernous hemangiomas. Stroke Vasc Neurol. 2023. [PubMed 37072338]
• [4] Somatic GJA4 gain-of-function mutation in orbital cavernous venous malformations. Angiogenesis. 2023. [PMC9908695]
• [5] A clinicopathological reappraisal of orbital vascular malformations and distinctive GJA4 mutation in cavernous venous malformations. Hum Pathol. 2022. [PubMed 36209871]
• [6] GNA14 and GNAQ somatic mutations cause spinal and intracranial extra-axial cavernous hemangiomas. Am J Hum Genet. 2024. [PubMed 38917801]
• [7] Absence of venous valves in mice lacking Connexin37. [PubMed 23142761]
• [8] Surgical management and postoperative outcomes of orbital cavernous malformations: A systematic literature review by the EANS skull base section. [PMC12268093]
• [9] The natural history of orbital cavernous hemangiomas. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2015. [PubMed 24927030]
• [10] Homozygous Nonsense Variant in the GJA4 Gene Associated With Increased Fetal Nuchal Fold Thickness and Abnormal Fetal Ductus Venosus Termination: A Case Report. Cureus. 2025. [PMC12709230]
• [11] Genetics of Cerebral Cavernous Malformations: Current Status and Future Prospects. [PMC4461471]
• [12] Somatic PIK3CA mutations as a driver of sporadic venous malformations. [PubMed 27030594]
• [13] A radiomics-based study for differentiating parasellar cavernous hemangiomas from meningiomas. [PMC9478116]
• [14] Intracranial angioleiomyoma mimicking meningioma: an uncommon tumor with favorable outcome and frequent GJA4 mutation. Neurosurg Rev. 2024. [DOI 10.1007/s10143-024-03079-4]
• [15] The dural angioleiomyoma harbors frequent GJA4 mutation and a distinct DNA methylation profile. Acta Neuropathol Commun. 2022. [PubMed 35642047]
• [16] Treatment of orbital vascular malformations with intralesional injection of pingyangmycin. [PubMed 23603483]
• [17] Bleomycin for orbital and peri-orbital veno-lymphatic malformations – A systematic review. [PubMed 33175616]

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