目次
ジャクソン・ワイス症候群は、FGFR2遺伝子の変化によって頭蓋骨の縫合が早く閉じ（頭蓋骨縫合早期癒合）、足に特徴的な変形があらわれる一方で、手はほぼ正常に保たれ、知能も多くの場合は正常という、まれな常染色体優性（顕性）遺伝の病気です。100万人に1人未満という超希少疾患でありながら、クルーゾン症候群やファイファー症候群とまったく同じFGFR2遺伝子の変化で起こる「アレル疾患」として、臨床遺伝学の歴史に大きな足跡を残してきました。
Q. ジャクソン・ワイス症候群とはどんな病気ですか？まず結論だけ知りたいです
A. FGFR2遺伝子のミスセンス変異によって起こる、頭蓋骨縫合早期癒合・中顔面低形成・足の特徴的な変形を三徴とする、まれな常染色体優性（顕性）遺伝疾患です。最大の特徴は、手がほぼ正常に保たれること。これがクルーゾン症候群やファイファー症候群と見分ける重要な手がかりになり、知能も多くの場合は正常です。
1. ジャクソン・ワイス症候群とは：定義と歴史的背景
ジャクソン・ワイス症候群（Jackson-Weiss syndrome：JWS、OMIM 123150）は、頭蓋骨の縫合が予定より早く骨化して閉じてしまう頭蓋骨縫合早期癒合症と、足の特徴的な形の異常を中心症状とする、きわめてまれな先天性の病気です。原因はFGFR2という遺伝子の変化で、生まれる前の段階で骨をつくる細胞が早く成熟しすぎてしまうことで発症すると考えられています。国際的な希少疾患データベースOrphanetには「ORPHA:1540」として登録され、推定有病率は100万人に1人未満とされています。
💡 用語解説：頭蓋骨縫合早期癒合症（ずがいこつほうごうそうきゆごうしょう）
赤ちゃんの頭の骨は、もともと数枚の骨が「縫合（ほうごう）」というやわらかいつなぎ目でつながっています。脳がぐんぐん大きくなる時期は、このつなぎ目が広がることで頭も一緒に大きくなれます。ところが、このつなぎ目が予定より早く骨に変わって閉じてしまうと、その方向に頭が広がれなくなり、別の方向に伸びるため独特な頭の形になります。これが頭蓋骨縫合早期癒合症です。
この病気を他のよく似た症候群とはっきり区別する最大のポイントは、手の形が、見た目にもレントゲンでもほぼ完全に正常に保たれることです。同じFGFR2遺伝子が原因となるアペルト症候群やファイファー症候群では手にも強い異常があらわれますが、ジャクソン・ワイス症候群では足に異常が集中し、手は守られます。同義語として「頭蓋骨縫合早期癒合・中顔面低形成・足異常症候群」と呼ばれることもあります。
1976年・アーミッシュ大家系の研究から始まった
ジャクソン・ワイス症候群という病名は、1976年にJacksonらが報告した、米国のアーミッシュという大規模な血族集団の家系研究に由来します。彼らは、頭蓋骨縫合早期癒合・中顔面低形成・足の変形をもつ巨大な家系を調査しました。当初は、幅広い母趾などから1964年に記載されていたファイファー症候群が強く疑われましたが、ファイファー症候群に必須の「幅広く内側に寄った母指（手の親指）」など上肢の異常がこの家系には完全に欠けていたため、別の病気として提唱されました。
この家系では、確実に病気をもつと診断された人が88名にのぼり、記録や証言から罹患が強く推測される人が50名いるという、前例のない規模の集団が形成されました。そしてこの研究が示した最大の発見は、同じ遺伝子変化を共有する一族の中でも、症状の出方や重さ（表現度）が非常に多様だったという事実です。ある人は典型的な足の変形を示し、ある人は頭蓋顔面の異常だけでクルーゾン症候群そっくりの見た目になり、ある人はファイファー症候群のような特徴を一部もつ——という具合に、表現型が連続していたのです。
このアーミッシュ家系の一部は、1969年にCrossとOpitzによって「合趾を伴う頭蓋狭窄症」として先に報告され、当時は誤って常染色体劣性（潜性）遺伝の病気と分類されていました。しかしJacksonらの徹底した家系図調査によって、その一族も同じ巨大家系の一部であり、全体として明確な常染色体優性（顕性）遺伝を示す単一の病気であることが証明されました。また、認知機能の低下は中心的な特徴ではなく、大多数の患者さんは正常な知能をもつと結論づけられ、この見解は現在の診断にも引き継がれています。
2. 原因遺伝子FGFR2と分子メカニズム
ジャクソン・ワイス症候群の根本にあるのは、FGFR2遺伝子（第10番染色体長腕10q26）の変化です。FGFR2は「線維芽細胞増殖因子受容体2（Fibroblast Growth Factor Receptor 2）」というタンパク質の設計図で、細胞の表面にあって、外からのシグナルを受け取るアンテナのような役割をしています。骨をつくる細胞では、このアンテナが骨形成のタイミングを正確にコントロールしています。
🧬 FGFR2遺伝子について
FGFR2遺伝子は、ジャクソン・ワイス症候群だけでなく、クルーゾン症候群・ファイファー症候群・アペルト症候群・ビーレ・スティーブンソン症候群など、複数のFGFR関連頭蓋骨縫合早期癒合症の原因となる重要な遺伝子です。同じ遺伝子のどこに、どのような変化が生じるかによって、別々の症候群を引き起こします。FGFR2の構造・働き・関連疾患の全体像については、FGFR2遺伝子の詳細ページもあわせてご覧ください。
💡 用語解説：受容体型チロシンキナーゼとは
FGFR2は「受容体型チロシンキナーゼ」という種類のアンテナです。細胞の外で特定の成長因子（FGF）を受け取ると、細胞の内側にあるスイッチ（チロシンキナーゼ）がオンになり、「増えなさい」「成熟しなさい」といった指令を細胞に伝えます。骨をつくる細胞では、この指令が骨の形成のタイミングを正確にコントロールしています。キナーゼについてさらに詳しく
FGFR2は細胞の外側に3つの免疫グロブリン様ドメイン（Ig-1、Ig-2、Ig-3）をもち、選択的スプライシングという仕組みによって組織ごとに少しずつ形の違うタイプ（上皮系のIIIb型、間葉系のIIIc型）が作り分けられています。ジャクソン・ワイス症候群やクルーゾン症候群、ファイファー症候群を起こす変化の多くは、骨をつくる間葉系で働くIIIc型に関わるエクソンIIIaおよびIIIcに集中しています。ここはFGFを受け取る特異性を決める、とても重要な領域です。
💡 用語解説：ミスセンス変異
DNAの塩基が1か所変化することで、設計されるアミノ酸が別の種類に置き換わるタイプの変化です。文章でいえば、1文字だけ違う字に書き換わって意味が変わってしまうようなもの。タンパク質の形が変わり、その働きに影響します。ジャクソン・ワイス症候群を起こすFGFR2の変化は、この多くがミスセンス変異です。ミスセンス変異についてさらに詳しく
なぜ症状が出るのか：ジスルフィド結合の破綻と「構成的活性化」
正常なFGFR2のIg-3ドメインは、2つのシステイン残基（Cys278とCys342）が手を結んでできる分子内ジスルフィド結合によって、立体構造が安定に保たれています。ジャクソン・ワイス症候群を起こす変化の多くは、この片方のシステイン（とくにCys342）を別のアミノ酸（セリンやアルギニンなど）に置き換えてしまいます。すると、相手を失ったもう片方のシステイン（Cys278）が宙ぶらりんの「遊離システイン」になります。
この反応しやすい遊離システインが、隣の別のFGFR2の遊離システインと誤って結合し、分子間ジスルフィド結合をつくってしまいます。本来FGFR2は、外からFGFが結合して初めてペア（二量体）になり信号を出すのですが、この異常な結合ができると、FGFがまったく来ていなくても受容体が強制的にペアにされ、骨をつくる信号が出っぱなしになります。これが「構成的活性化」と呼ばれる状態で、頭蓋縫合が早く閉じる根本原因です。
正常なFGFR2
FGF（リガンド）が結合
↓
必要なときだけ二量体化
↓
適切な骨形成シグナル
変異型FGFR2
システインが変異し遊離システインに
↓
受容体どうしが異常な分子間結合
↓
リガンドなしでも信号が出続ける（構成的活性化）
正常な受容体はFGFが来たときだけ働きますが、変異型は遊離システインによる異常な結合でスイッチが入りっぱなしになります。これが骨芽細胞の早すぎる成熟と頭蓋縫合の早期癒合を引き起こします。
なお、システインそのものを変えない非システイン変異（W290GやT341Pなど）でも同じ病気が起こります。これらは周囲の立体構造を変えて正常なジスルフィド結合の形成を邪魔し、結果として遊離システインを生み出すことが、培養細胞を用いた実験で示されています。実際、これらの変異とIg-3のシステインを完全に取り除く変化を同時に起こすと、異常な二量体化が消えることが確認されており、メカニズムの正しさが裏づけられています。
FGFR1遺伝子（P252R）が関わるケースと診断上の論争
ジャクソン・ワイス症候群は古典的にはFGFR2の病気と定義されますが、別の遺伝子であるFGFR1（第8番染色体8p11.23）のP252R変異が、ジャクソン・ワイス症候群に似た見た目に関連すると複数報告されています。P252Rは一般にはファイファー症候群1型（最も軽症で知能が正常なタイプ）の主因として知られますが、表現型が大きく重なるため、ジャクソン・ワイス症候群として報告・診断されることがあるのです。
さらに興味深いことに、FGFR1 P252Rをもつ家系では、頭蓋顔面の異常をまったく伴わず、幅広の母趾や足根骨の癒合といった足の異常だけを示す非定型的な方（発端者の親やきょうだいなど）が存在することが強調されています。研究者は、頭蓋の異常がなくても足に特異な所見があれば、FGFR1 P252Rの解析を検討すべきだと提唱しています。歴史的な病名と現代の分子分類の間には、時にこうした解釈のずれが生じます。
3. 主な症状と表現型スペクトラム
ジャクソン・ワイス症候群の症状は、頭蓋顔面の形の異常と、足の骨格の異常に大きく分けられます。病気のあらわれやすさ（浸透率）はほぼ100%と考えられていますが、症状の重さ（表現度）は同じ家系の中でも軽症から重症まで大きく幅があります。
🧠 頭蓋・顔面
- 複数の縫合の早期癒合（短頭・斜頭・尖頭など）
- 前頭部の膨隆
- 中顔面低形成・相対的な下顎前突
- 著明な眼球突出・両眼開離
👣 足（診断の必須所見）
- 幅広く短い母趾、内側への極端な偏位
- 足根骨・中足骨の癒合（踵骨と立方骨など）
- 第1中足骨の短縮
- 第2・第3趾の合趾（30%未満）
✋ 手（最重要の鑑別点）
- 臨床的・レントゲン的にほぼ正常
- 手の骨の癒合なし
- 合指症なし・幅広の母指なし
- アペルト・ファイファー症候群との決定的な違い
⚠️ 注意すべき合併症
- 頭蓋内圧亢進・水頭症・Chiari I型奇形
- 伝音性難聴
- 後鼻孔狭窄・気道閉塞・哺乳障害
- 知的障害は中心症状ではない（多くは正常）
💡 用語解説：中顔面低形成（ちゅうがんめんていけいせい）
顔の中央三分の一（頬骨・上あごのあたり）の発育が不十分な状態です。上あごの骨が後ろに下がるため、顔の真ん中が平らになり、相対的に下あごが前に出て見えます。また、目を入れる眼窩（がんか）が浅くなるので、眼球が前に押し出されて突出（がんきゅうとっしゅつ）します。さらに、鼻の奥のスペースが狭くなることで、後述する呼吸や哺乳の問題にもつながります。
💡 用語解説：後鼻孔狭窄（こうびこうきょうさく）と伝音性難聴
後鼻孔狭窄は、鼻の奥のいちばん後ろの通り道が狭くなる状態です。赤ちゃんは鼻で呼吸しながらおっぱいを飲むため、ここが狭いと息継ぎのたびに授乳を中断せざるをえず、哺乳障害の原因になります。
伝音性難聴は、音を内耳へ伝える中耳の骨（耳小骨）などの形の問題で生じる難聴で、ジャクソン・ワイス症候群では高頻度に見られます。早めの聴力チェックが、ことばの発達を守るうえで大切です。
「手は正常」「知能は多くが正常」という大切な事実
この病気を他の頭蓋骨縫合早期癒合症から際立たせる最大の特徴は、手がほぼ完全に正常に保たれることです。手の骨に癒合がなく、合指症や幅広の母指が見られないことが、アペルト症候群やファイファー症候群と区別する強力な手がかりになります。そして、頭蓋内圧の上昇などが適切に管理されれば、知能は通常正常です。これはご家族にとって、将来の見通しを立てるうえで大きな希望の根拠になります。
4. 鑑別診断：似ているけれど違う病気たち
ジャクソン・ワイス症候群は、見た目がよく似た他のFGFR関連の頭蓋骨縫合早期癒合症と、慎重に見分ける必要があります。とくにFGFR2を共有するクルーゾン症候群・ファイファー症候群との鑑別は、手足の詳しい観察とレントゲン評価が決め手になります。下の表で主な違いを整理しました（横にスクロールできます）。
| 症候群名 | 主な原因遺伝子 | 頭蓋顔面・気道 | 手 | 足 | 知能 |
|---|---|---|---|---|---|
| ジャクソン・ワイス症候群 | FGFR2 | 多縫合早期癒合・中顔面低形成・眼球突出・伝音性難聴 | 正常 | 幅広で内側偏位の母趾・足根骨/中足骨癒合・2-3趾合趾 | 通常正常 |
| ファイファー症候群 | FGFR2／FGFR1 | 多縫合早期癒合・中顔面低形成・眼球突出 | 幅広で内側偏位の母指・短指 | 幅広の母趾・部分合趾 | 正常（1型）〜重度（2・3型） |
| クルーゾン症候群 | FGFR2 | 多縫合早期癒合（進行性）・中顔面低形成・眼球突出 | 正常 | 正常 | 通常正常（水頭症に注意） |
| アペルト症候群 | FGFR2 | 多縫合早期癒合・重度中顔面低形成・口蓋裂 | 重度の合指（ミトン手） | 重度の合趾 | 約50%で知的障害 |
| ミュンケ症候群 | FGFR3 | 冠状縫合早期癒合・軽度の顔面異常・感音性難聴 | 短指・手根骨癒合 | 足根骨癒合 | 発達遅滞を伴うことあり |
| ビーレ・スティーブンソン症候群 | FGFR2 | クローバー葉頭蓋・重度中顔面低形成・脳回状皮膚 | 正常 | 正常 | 知的障害を伴う |
| オステオグロフォニック異形成症 | FGFR1 | 多縫合早期癒合・クローバー葉頭蓋 | 短く幅広の手 | 足指の重なり・病的骨折 | 知的・学習障害 |
ここで大切なのが、第2章で触れた表現型の連続性です。アーミッシュ大家系には、足の異常がまったくなくクルーゾン症候群のように見える方も含まれていました。そのため、最初はクルーゾン症候群と診断された孤発例が、次世代で典型的な足の異常を示し、さかのぼってジャクソン・ワイス症候群と再診断される可能性も、遺伝学的には十分にありえます。
5. 診断と遺伝子検査の進め方
診断は「出生後（生まれてから）」と「出生前（妊娠中）」で進め方が異なります。混同されやすいので、ここでははっきり分けて説明します。
出生後の診断：臨床評価と画像、そして遺伝子検査
生まれてからの診断は、特徴的な頭蓋顔面の所見と足の変形を確認し、あわせて手が正常であることを確かめる詳しい診察から始まります。画像検査では、頭蓋骨の縫合の状態と頭全体の形を立体的に見る3D-CT、脳や水頭症・Chiari奇形を評価するMRI、足の癒合を確かめる足部のレントゲンを組み合わせます。FGFR関連疾患では頸椎の癒合が高頻度に見られるため、全身の骨格評価も推奨されます。
💡 用語解説：NGS遺伝子パネル検査
次世代シーケンサー（NGS）を使って、関係しそうな複数の遺伝子を一度にまとめて調べる検査です。頭蓋骨縫合早期癒合症では、FGFR1・FGFR2・FGFR3・TWIST1・TCF12などをまとめて解析します。1つずつ順番に調べる従来法に比べ、費用と時間を抑えられるのが利点です。ジャクソン・ワイス症候群が疑われる場合は、まずFGFR2のエクソンIIIa・IIIcを重点的に調べ、足の異常だけが目立つ非定型例ではFGFR1（とくにP252R）も検索します。
当院では、生まれた後のお子さんを対象に、頭蓋骨縫合早期癒合症のNGS遺伝子検査パネルをご用意しています。臨床所見だけでは他の症候群との区別が難しい場合に、遺伝子レベルで原因を確かめることで、より的確な合併症管理と予後の見通しにつながります。
出生前の診断：超音波と確定検査、NIPTという選択肢
妊娠中期以降のルーチン超音波検査で、頭蓋の変形・前頭部の膨隆・著明な眼球突出・両眼開離などが見つかると、ジャクソン・ワイス症候群を含む症候群性の頭蓋骨縫合早期癒合症が疑われることがあります。幅広い母趾が超音波で確認できれば診断の助けになりますが、胎児の段階でアペルト症候群やファイファー症候群と確実に見分けるのは難しい場合が多いです。
家族歴がある場合や超音波で異常が指摘された場合は、羊水検査・絨毛検査を通じて胎児のFGFR2遺伝子を解析する出生前遺伝子診断が可能です。また、当院のダイヤモンドプランやインペリアルプランといったNIPT（出生前のスクリーニング検査）にはFGFR2が含まれており、父親由来の新生突然変異による単一遺伝子疾患のスクリーニングにも対応しています。
💡 用語解説：新生突然変異（de novo変異）
両親の遺伝子には存在せず、精子や卵子がつくられる過程、あるいは受精の直後に、お子さんで初めて新しく生じた変化のことです。FGFR関連疾患では、こうした新生突然変異の場合に父親の年齢が高いことがリスク要因として知られています。新生突然変異の場合、次のお子さんで同じことが起こる確率は一般集団とほぼ同じです（ごくまれな生殖細胞モザイクの可能性を除きます）。
6. 治療と長期管理
現時点で根本的な遺伝子治療は臨床応用されておらず、それぞれの症状に対する治療と、きめ細やかな支持療法が中心になります。形成外科・脳神経外科・耳鼻咽喉科・小児科・歯科/矯正歯科・遺伝内科・整形外科・言語聴覚士・医療ソーシャルワーカーなどが連携する多職種チームでの管理が欠かせません。
頭蓋・顔面の外科的治療
脳が急に大きくなる時期に頭蓋骨が癒合していると、頭蓋内圧が上がり、放置すれば発達への影響や視神経圧迫による視力障害を招く危険があります。これを防ぐため、通常は生後3〜18か月の間に最初の手術が行われます。代表的なのが前頭眼窩部の前方拡大術（FOA）で、癒合した縫合を切除し、前頭骨や眼窩の上縁を前に引き出して頭の容量を広げ、形を整えます。症候群性の癒合症では手術後も顔の骨の発育不全が続くため、成長が止まるまでに複数回の手術が必要になるのが一般的です。
💡 用語解説：骨延長法（こつえんちょうほう）
骨を切ったあと、埋め込み式の延長器を使って1日1ミリほどのゆっくりしたペースで骨と周りの組織を少しずつ前に移動させる方法です。一度に大きく動かすより組織への負担が少なく、後戻りもしにくいため、近年は頭蓋・中顔面・下顎の形を整える際に広く用いられています。
気道・栄養・足、そして支持療法
気道と栄養の管理
後鼻孔狭窄や舌根沈下による呼吸の問題が軽〜中等度なら経鼻エアウェイやCPAPで対応しますが、重度の多段階気道閉塞では気管切開が必要になることがあります。哺乳が難しい場合は、言語聴覚士による嚥下評価のうえ、経管栄養が用いられることもあります。
足の整形外科的ケア
軽症ならインソールや整形外科靴、理学療法で歩行をサポートします。癒合による痛みが強く生活に支障が出る場合は、癒合部の切除術などが検討されます。ただし、胎生期からの形成異常のため、完全に正常な形と機能まで回復させることは難しいという限界を、チームとご家族で共有しておくことが大切です。
聴覚・眼科・神経外科
伝音性難聴が多いため定期的な聴力検査と、必要に応じて補聴器・言語療法を行います。強い眼球突出には人工涙液や就寝時の保護で角膜を守ります。水頭症や頭蓋内圧の上昇が進む場合は、脳室腹腔シャント術が検討されます。
7. 遺伝カウンセリングの意義
確定診断のあと、あるいは出生前に疑われた段階で、ご家族への丁寧な遺伝カウンセリングがとても重要になります。臨床遺伝専門医は情報の提供者であり、特定の選択を勧めることはしません。決めるのはあくまでご家族です。
- ➤遺伝形式と再発リスク：常染色体優性（顕性）遺伝のため、患者さんのお子さんには性別に関わらず理論上50%の確率で受け継がれます。一方、多くは新生突然変異で生じるため、両親が健康で次のお子さんでの再発リスクは一般集団と同等のことも少なくありません（生殖細胞モザイクのごく低いリスクを除く）。
- ➤表現度の幅を理解する：浸透率はほぼ100%でも、症状の重さは家系内でも大きく異なります。親が軽症でも、子で重い呼吸障害や頭蓋変形を伴う可能性があることを、あらかじめ共有しておくことが大切です。
- ➤予後の見通し：知能が多くの場合保たれるという事実は、教育・社会参加・自立に向けた長期の見通しを立てるうえで、ご家族にとって大きな支えになります。
- ➤非指示的な姿勢：不完全な情報で「安心を保証する」ことも「不安をあおる」こともせず、中立に事実をお伝えし、ご家族の価値観に沿った意思決定に伴走します。
8. よくある誤解
誤解①「FGFR2の変化＝クルーゾンやファイファー」
同じFGFR2、ときには同じ変異でも、ジャクソン・ワイス症候群・クルーゾン症候群・ファイファー症候群のいずれにもなりえます。病名は見た目の分類、遺伝子は実態。手足の所見を含めた総合的な評価が必要です。
誤解②「足の異常だけならJWSではない」
頭蓋の異常がなく、幅広の母趾や足根骨癒合といった足の所見だけを示すケースもあります。とくにFGFR1 P252Rが関わる場合に報告されており、足の特徴があれば遺伝子解析を検討する価値があります。
誤解③「知的障害があるはず」
知的障害はこの病気の中心症状ではありません。早期に頭蓋内圧の問題が管理されれば、知能は通常正常です。歴史的に学習障害が議論された時期もありましたが、現在は否定されています。
誤解④「親が健康なら遺伝ではない」
多くは新生突然変異で生じるため、両親には同じ変化がないことがほとんどです。「両親が健康だから関係ない」という思い込みが、診断や次の妊娠の相談を遅らせることがあります。
9. 臨床遺伝専門医からのメッセージ
よくある質問（FAQ）
🏥 頭蓋骨縫合早期癒合症・遺伝のご相談について
ジャクソン・ワイス症候群をはじめとする希少な遺伝性疾患や出生前診断に関するご相談は、
臨床遺伝専門医が在籍するミネルバクリニックにお気軽にお問い合わせください。
関連記事
参考文献
- [1] OMIM #123150. Jackson-Weiss Syndrome (JWS). Johns Hopkins University. [OMIM]
- [2] Orphanet. Jackson-Weiss syndrome. ORPHA:1540. [Orphanet]
- [3] Robin NH, Falk MJ, Haldeman-Englert CR. FGFR Craniosynostosis Syndromes Overview. GeneReviews. [GeneReviews/NCBI]
- [4] Jabs EW, et al. Jackson-Weiss and Crouzon syndromes are allelic with mutations in fibroblast growth factor receptor 2. Nat Genet. 1994;8(3):275-279. [PubMed]
- [5] Robertson SC, et al. Activating mutations in the extracellular domain of FGFR2 function by disruption of the disulfide bond in the third immunoglobulin-like domain. PNAS. 1998;95(8):4567-4572. [PMC22530]
- [6] Tartaglia M, et al. Jackson-Weiss syndrome: identification of two novel FGFR2 missense mutations shared with Crouzon and Pfeiffer craniosynostotic disorders. Hum Genet. 1997;101(1):47-50. [PubMed]
- [7] Roscioli T, et al. Clinical findings in a patient with FGFR1 P252R mutation and comparison with the literature. Am J Med Genet. 2000;93(1):22-28. [PubMed]
- [8] Rossi M, et al. The appearance of the feet in Pfeiffer syndrome caused by FGFR1 P252R mutation. Clin Dysmorphol. 2003;12(4):269-274. [PubMed]
- [9] MedlinePlus Genetics. Jackson-Weiss syndrome. U.S. National Library of Medicine. [MedlinePlus]
