視神経萎縮（Optic Atrophy）とは？原因・症状・分類から最新の遺伝子治療まで

視神経萎縮（Optic Atrophy）は、それ自体が一つの病名ではなく、目から脳へ視覚情報を運ぶ「視神経」が傷んでしまった最終段階のサイン（所見）です。緑内障・血流障害・腫瘍による圧迫・薬や栄養の問題・遺伝など、じつに多彩な原因の「行き着く先」がこの状態です。かつては「治らないもの」と考えられてきましたが、近年はレーベル遺伝性視神経症（LHON）や常染色体優性視神経萎縮（ADOA）に対する遺伝子治療・核酸医薬が登場し、視力回復の可能性を示すデータが積み重なっています。この記事では、一般の方にも分かるように、原因・分類・診断・最新治療を臨床遺伝専門医がやさしく解説します。

1. 視神経萎縮とは — 病名ではなく「最終段階のサイン」

視神経萎縮（Optic Atrophy）という言葉を聞くと、一つの独立した病気のように感じるかもしれません。しかし正確には、視神経萎縮はそれ自体が病名ではなく、網膜から脳の入り口（外側膝状体）に至る視覚の通り道のどこかで起きた障害が、もはや元に戻らない段階まで進んだことを示す「臨床的な所見」です。眼底検査（目の奥をのぞく検査）で、本来は淡いピンク色をしている視神経乳頭が、白っぽく退色して見える状態——これが視神経萎縮です。

つまり「視神経萎縮です」という説明は、ゴールにたどり着いた事実を告げているだけで、本当に大切なのは「そこへ至った原因は何か」を突き止めることです。原因によっては進行を止めたり、視機能を守ったり、近年では一部で視力回復をめざせる場合もあるため、原因の鑑別は失明のリスクを左右する最重要のステップになります。

そして視神経萎縮は、遺伝医療と深くつながっています。原因のなかにはレーベル遺伝性視神経症（LHON）や常染色体優性視神経萎縮（ADOA）、ウォルフラム症候群などの遺伝性の病気が含まれ、これらは原因遺伝子・遺伝形式（母系遺伝か、常染色体顕性遺伝かなど）によってご家族の発症リスクも、選べる治療や検査も変わります。だからこそ、診断には遺伝子検査と、遺伝カウンセリングが欠かせません。検査メニューとしては、原因遺伝子を一度に調べる網膜症・視神経萎縮遺伝子パネル検査などがあります。

2. 病態生理 — 神経線維はどう失われ、なぜ白く見えるのか

視神経はもともと網膜内では髄鞘（ミエリン）に包まれていない無髄の状態ですが、視神経乳頭を通り抜けて篩状板（しじょうばん）の後ろに出ると、髄鞘に覆われます。虚血（血流不足）・炎症・圧迫・毒物などによって神経が障害されると、軸索は秩序だって、あるいは無秩序に変性していきます。障害された場所から網膜に向かって戻っていく「逆行性変性」と、網膜から脳に向かって進む「順行性変性（ワーラー変性）」の2方向があります。

軸索が失われ髄鞘が縮むと、視神経乳頭の生理的なくぼみ（陥凹）が広がります。続いて、空いたスペースを埋めるようにグリア細胞が増殖（グリオーシス）し、乳頭表面の細い毛細血管網が消えて血流が低下します。その結果、眼底検査で乳頭が白く退色した「蒼白（そうはく）」として見えるようになります。これが視神経萎縮の正体です。

LHON（ミトコンドリアDNA）とADOA（OPA1遺伝子）は、入口は違っても「ミトコンドリアの機能障害 → 網膜神経節細胞の細胞死 → 視神経萎縮」という共通の道筋をたどります。この共通性が、近年の治療開発の土台になっています。

3. 視神経萎縮の4つの分類 — 見え方から原因をしぼり込む

視神経萎縮は、眼底所見（乳頭の色・形・境界の鮮明さ）と原因の仕組みから、伝統的に4つのタイプに分けられます。この分類は、背景にある病気を探し当てるための強力な手がかりになります。

原発性では軸索が比較的秩序を保って変性するため乳頭の構造そのものは保たれますが、続発性では急性期の浮腫に伴う激しい反応と過剰なグリア増殖で、乳頭の構造的なまとまりが失われるのが特徴です。

4. 視神経萎縮の原因と疫学

視神経萎縮はあらゆる視神経疾患の終着点であるため、原因はとても多岐にわたります。大きく次の5つに整理できます。

そして5つ目が、この記事の中心となる遺伝性です。代表例として、ミトコンドリアDNA変異によるレーベル遺伝性視神経症（LHON）、OPA1遺伝子変異による常染色体優性視神経萎縮（ADOA）、小児期に発症するベア（Behr）症候群、糖尿病や難聴を伴うウォルフラム症候群などがあります（詳しくは次章で解説します）。

原因の分布（参考データ）と年齢の傾向

実臨床での原因の割合は、地域や対象集団によって大きく変わります。下のグラフはある地域の小規模な後ろ向き研究（対象40名）のデータで、世界共通の数字ではない点に注意が必要ですが、緑内障や血流障害が高頻度という大まかな傾向は他の報告とも一致します。

年齢の傾向としては、高齢者では緑内障や虚血性疾患が、若年者では遺伝性疾患や脱髄性疾患が原因となる割合が高くなる傾向があります。

5. 遺伝性視神経症 — LHON・ADOA・ウォルフラム

レーベル遺伝性視神経症（LHON）

LHONはミトコンドリア病であるため、理解にはミトコンドリアDNA（mtDNA）と母系遺伝の知識が役立ちます。mtDNAはほぼ母親からのみ受け継がれるため、男性が発症しても子孫には伝わらず、変異を持つ女性からは子ども全員に変異が受け継がれます。一方で、変異を持っていても発症するとは限りません。発症は男性に多く（男女比はおよそ4〜5：1）、喫煙・過度の飲酒・頭部や眼の外傷などの環境因子が引き金になることがあります。この「持っていても出るとは限らない」性質を不完全浸透といいます。

常染色体優性視神経萎縮（ADOA）

ADOAの多くは、片方のOPA1遺伝子が壊れて正常なタンパク質が必要量の半分しか作られない「ハプロ不全」という仕組みで発症します。OPA1がコードするのは、ミトコンドリアの形を整える「ダイナミン関連GTPアーゼ」というタンパク質で、これが足りないとミトコンドリアの内膜がうまく融合できず、エネルギー不足から網膜神経節細胞が少しずつ脱落していきます。

そのほかの遺伝性視神経症（Behr・ウォルフラム）

ベア（Behr）症候群は、小児期に発症し、視神経萎縮に運動失調などの神経症状を伴う遺伝性疾患群で、近年はOPA1をはじめ複数の原因遺伝子が知られています。これらの遺伝性視神経症は、いずれも「網膜神経節細胞のエネルギー危機」という共通点を持ち、それが最新治療の標的につながっています。

6. 診断 — 原因をどう突き止めるか

原因のはっきりしない孤立性の視神経萎縮は、眼科医にとって診断上のジレンマになりやすいものです。体系的なアプローチで、進行を防げる原因を見逃さないことが目標になります。

病歴聴取がもっとも重要

じつは、丁寧な病歴聴取だけで基礎疾患の手がかりの多くが得られるといわれます。特に重要なのが「発症の速さ」と「年齢・随伴症状」です。数時間〜数日の急速な発症なら脱髄・急性炎症・虚血・外傷を、数か月〜数年の緩徐な発症なら圧迫性病変・中毒/栄養障害・遺伝性疾患を考えます。若年で眼痛・しびれ・ふらつきを伴えば多発性硬化症、高齢で一過性に見えなくなる・複視・側頭部痛・顎の疲れ・体重減少を伴えば巨細胞性動脈炎が念頭に上がります。家族に同じような視力低下があれば遺伝性を疑います。

眼科検査と画像・血液・遺伝子検査

• ➤色覚・視野：視力が保たれていても、コントラスト感度や色覚（とくに赤色の脱飽和）が早期に低下します。視野検査は病変の場所の特定に有用で、視交叉病変では「蝶ネクタイ型」の萎縮を示します。
• ➤瞳孔反応（RAPD）：片眼性の病変では、ペンライトを左右に振る検査で相対的求心性瞳孔異常（RAPD）を検出します。
• ➤OCT（光干渉断層計）：網膜神経線維層（RNFL）の厚みを定量します。網膜神経節細胞層（GCL）の解析はより早期の検出に役立つことがあります。うっ血乳頭後の萎縮では、むくみが引いた薄化と萎縮の進行が紛らわしくなる点に注意が必要です。
• ➤造影MRI：原因不明の孤立性視神経萎縮では、ガドリニウム造影＋脂肪抑制MRIが強く推奨されます。原因不明とされた孤立例の約20%で、髄膜腫や脳腫瘍などの圧迫病変が見つかると報告されています。
• ➤血液・遺伝子検査：臨床的な疑いに応じて、血算・代謝パネル・ビタミンB12・葉酸・重金属・炎症マーカー（高齢者）などを行い、遺伝的背景が疑われる場合は遺伝子検査へ進みます。

7. 最新治療 — 「治らない」が変わりつつある

従来、視神経萎縮は「再生しない神経細胞の死」を意味し、対症療法しかない病態とされてきました。しかし近年、特定の遺伝性視神経症をモデルに遺伝子治療や核酸医薬が大きく進展し、視力回復の可能性を示すデータが蓄積しつつあります。以下はいずれも研究段階・または海外承認段階であり、日本での標準治療ではありません。あくまで「世界でいま何が起きているか」の最新情報としてお読みください。

LHONへの遺伝子治療（Lumevoq）と小分子薬（イデベノン）

Lumevoq（lenadogene nolparvovec）は、AAV2というウイルスベクターを使い、正常なND4遺伝子を網膜神経節細胞に届ける硝子体内注射の治療です。第III相REFLECT試験の5年データ（2025年2月公表）では、ND4変異LHON98名で両眼投与群の方が片眼投与群より視力回復率が高く、画面の文字を読めるレベル（on-chart）を両眼群の79%・片眼群の72%が維持し、1回投与の効果の持続性が示されました。ただしLumevoqは現時点でどの国でも承認されていません。欧州医薬品庁（EMA）への申請は2023年に取り下げられ、現在も開発・限定的な早期アクセス段階にあります。

イデベノン（商品名Raxone）は、コエンザイムQ10の合成アナログで、機能不全に陥った複合体Iを迂回して電子を複合体IIIに渡し、ATP産生を助けて酸化ストレスから細胞を守ります。RHODOS試験やLEROS試験で有効性が検討され、欧州・英国・韓国・スイスなどでは承認済み（英NHSでも利用可能）です。一方、米国FDAは2026年に「complete response letter（CRL＝追加データを求める通知）」を発行し、現時点では承認に至っていません。発症後できるだけ早期に開始し、少なくとも24か月の継続が推奨されています。

ADOAへの核酸医薬（ASO）という新発想

代表例が、Stoke Therapeutics社のSTK-002と、PYC Therapeutics社のPYC-001です。STK-002の第I相試験「OSPREY試験」（6〜55歳が対象）は英国Moorfields Eye Hospitalなどで進行中で、2026年に最初の患者への投与が行われました。ADOAの根本にある「ハプロ不全」を分子レベルで補う疾患修飾薬として期待されています。このほか、特定の変異に依存しない普遍的なAAV遺伝子治療やCRISPR、ニコチンアミド・DRP1・SARM1などを狙う小分子による神経保護も研究されています。

幹細胞治療・高気圧酸素療法・鍼灸の位置づけ

自己骨髄由来幹細胞を用いるSCOTS（SCOTS2）試験では、ミトコンドリアの細胞間移動やエクソソーム分泌を介した神経保護が提唱され、一部の症例で視力改善が報告されています。ただしこれは患者自己負担を伴う研究的な治療で、ランダム化比較試験ではなく、主流の神経眼科学では有効性が確立したとは見なされていません。慎重な評価が必要です。

高気圧酸素療法（HBOT）は、急性の網膜中心動脈閉塞症や重症感染症などには有用とされますが、すでに完成した慢性の視神経萎縮には治療的恩恵をもたらさないことが多くの文献で示されています。実際、武道による顔面外傷を契機に急激な視力低下をきたした若年男性に高用量ステロイドとHBOTを行ったものの改善せず、後にLHON（m.11778G>A）のキャリアと判明した症例が報告されており、ミトコンドリアの根本的な代謝異常には酸素分圧を上げる物理的アプローチだけでは対処できないことを物語っています。鍼灸についても、アメリカ眼科学会は「視神経萎縮などに対し標準治療より有効・安全と証明する十分な科学的エビデンスはない」と結論づけています。

そして、視機能の低下が確定した場合には、残った視力を最大限に生かすロービジョンケア（拡大鏡、遮光眼鏡、片眼性なら健常眼を守る保護眼鏡、小児では個別化された学習計画など）が、生活の質を支える重要な柱になります。

8. 遺伝子診断と遺伝カウンセリング

遺伝性視神経症の治療や管理を考えるうえでは、まず原因遺伝子を分子レベルで突き止めることが出発点になります。診断は「出生後」と「出生前」で目的も方法も大きく異なるため、分けて理解することが大切です。

ここで強調したいのは、「出生前に見つけることが、常にご本人やご家族の利益になるとは限らない」という点です。LHONやADOAは不完全浸透で表現型の幅も広く、変異を持っていても発症するとは限りません。私たちは特定の検査を勧めたり、安心を保証したり、恐怖を煽ったりすることはせず、情報提供者として中立・非指示的な立場を保ち、決定はご家族に委ねます。確定診断後は、遺伝形式と再発リスク（母系遺伝か、常染色体顕性遺伝で理論上50%か、など）、予後の幅、心理社会的サポートまでを、遺伝カウンセリングで丁寧にお話しします。

9. よくある誤解と専門医からのメッセージ

よくある質問（FAQ）

参考文献

• [1] Optic Atrophy. StatPearls, NCBI Bookshelf. [NCBI Bookshelf NBK559130]
• [2] Evaluation and Management of Isolated Optic Atrophy. American Academy of Ophthalmology (Current Insight). [AAO]
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• [4] Leber’s hereditary optic neuropathy: Update on current diagnosis and treatment. NCBI / PMC. [PMC11182214]
• [5] GenSight Biologics Announces Five-Year Efficacy and Safety Results for LUMEVOQ Gene Therapy at the Conclusion of the REFLECT Study. GenSight Biologics. 2025. [GenSight]
• [6] Five-Year Outcomes of Lenadogene Nolparvovec Gene Therapy in Leber Hereditary Optic Neuropathy (RESTORE). PMC. [PMC11843360]
• [7] GenSight Biologics Withdraws its EMA Application for LUMEVOQ. GenSight Biologics. 2023. [GenSight]
• [8] Idebenone Accepted by FDA for Priority Review for Leber Hereditary Optic Neuropathy (LHON). Chiesi Global Rare Diseases. 2025. [Chiesi]
• [9] FDA issues complete response letter for idebenone in LHON. Ophthalmology Times. 2026. [Ophthalmology Times]
• [10] Stoke Therapeutics Announces First Patient Dosed in Phase 1 Study (OSPREY) of STK-002 for Autosomal Dominant Optic Atrophy (ADOA). Stoke Therapeutics. 2026. [Stoke Therapeutics]
• [11] Autosomal Dominant Optic Atrophy (ADOA). PYC Therapeutics. [PYC Therapeutics]
• [12] Stem Cell Ophthalmology Treatment Study (SCOTS) for retinal and optic nerve diseases: a preliminary report. PMC. [PMC4498363]
• [13] Trauma-Associated Leber Hereditary Optic Neuropathy. PMC. [PMC5123158]

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