疾患概要
ペルオキシソームは、細胞内に存在する小さな器官（オルガネラ）です。その主な機能は、脂質の代謝と、過酸化水素を含む有害な副産物を分解することです。ペルオキシソームは、細胞のさまざまな化学反応を助ける酵素を含んでおり、特に脂肪酸の分解に重要な役割を果たします。また、過酸化水素を無害な水と酸素に分解することにより、細胞を有害な酸化ストレスから守ります。ペルオキシソームの機能不全は、いくつかの代謝疾患や神経変性疾患に関連しています。
ALDはX染色体に連鎖している遺伝病で、X染色体上のXq28に位置するABCD1遺伝子の変異によって引き起こされます。この遺伝子はABCトランスポーターをコードしており、VLCFAがペルオキシソームに移動する際のチャネル形成に関与していると考えられています。ALD患者の約4～5%は、de novo（新規）の病原性変異を持っています。
また、ABCD1遺伝子の変異と疾患の表現型（症状の現れ方）との間には、はっきりとした相関関係が確立されていません。同じABCD1遺伝子変異を持つ家系内でも、疾患の重症度や臨床症状は様々です。これは、ALDの症状が個々の患者によって異なる理由の一つとなっています。
X連鎖性副腎白質ジストロフィー（X-ALD）は、ABCD1遺伝子の変異によって引き起こされる遺伝性の神経系疾患です。X連鎖性副腎白質ジストロフィー（X-ALD）は、神経系と副腎に影響を与える遺伝性疾患です。この疾患ではミエリンと呼ばれる神経を絶縁する脂肪の覆いが劣化し、神経が情報を脳に伝える能力が低下します。これは脱髄と呼ばれる状態です。また、副腎皮質が損傷すると、特定のホルモンが不足し、副腎皮質機能不全を引き起こします。この病気の主な特徴は以下の通りです。
●遺伝子変異:
ABCD1遺伝子には650以上の変異が知られており、これらはX-ALDを引き起こす原因となっています。
これらの変異の約75％はALDP（アドレノロイコジストロフィー蛋白）の産生を阻害します。
●ALDPの機能不全:
他のX-ALD患者では、ALDPは産生されるものの、このタンパク質は正常に機能しません。
ALDPの機能不全は、超長鎖脂肪酸（VLCFA）の分解の阻害と体内への蓄積をもたらします。
●臨床的特徴:
X-ALDは認知障害、運動障害、ホルモンバランスの乱れなどを特徴とします。
蓄積されたVLCFAは副腎や神経系に毒性を示し、特に神経の絶縁体であるミエリンの破壊に関与します。
●神経系への影響:
研究によれば、VLCFAの蓄積は脳内での炎症反応を引き起こし、ミエリンの破壊につながる可能性があります。
X-ALDには以下の4つの型があります。
●小児大脳型：主に男児に発症し、学習や行動に問題が生じることがあります。通常、4～10歳の間に症状が始まり、時間とともに悪化します。攻撃的な行動、視力障害、嚥下障害、協調運動障害、副腎機能障害などの症状が現れます。
●副腎脊髄神経障害型：成人期早期から中年期にかけて現れ、進行性の脚のこわばりや麻痺、泌尿器および生殖器の障害、行動および知的機能の変化が起こります。多くの場合、副腎皮質機能不全も伴います。
●副腎不全のみ型：副腎皮質機能不全のみを症状として現れます。副腎不全は生後1年目から成人になるまでの間いつでも始まる可能性があります。
●無症候性型：症状がないように見えますが、医学的検査で脳や生化学的異常が認められることがあります。
まれに、X-ALDの患者は青年期または成人期早期に複数の特徴を発現し、副腎皮質機能不全に加えて精神疾患と知的機能の低下を有することがあります。これらが別個の病型であるか、既存の病型の変異型であるかは不明です。
X-ALDの異なる型が同一家族内で見られることがありますが、その理由は不明です。
ALD患者の4～5パーセントは、de novoの病原性変異体を持っている。ABCトランスポーターは、超長鎖脂肪酸（VLCFA）がおそらくコエンザイムAエステルとしてペルオキシソームに移動する際のチャネル形成に役立っている。
ABCD1遺伝子の変異体については、遺伝子型と表現型の相関は知られていません。疾患の重症度や臨床症状は、同じABCD1遺伝子変異を持つ家系内でも様々です。
疫学
新生児スクリーニングで女性保因者が発見された場合、その家族に他に検査を受けるべき人がいない場合、遺伝子検査の結果の解釈は難しいとされています。遺伝子検査で見つかる変異の中には、ALDの症状を引き起こさないものも含まれています。これは遺伝子の変異が必ずしも病気を引き起こすとは限らないためです。
臨床分類
副腎白質ジストロフィー（ALD）は、神経系と内分泌系の両方に影響を及ぼす疾患です。男性患者の過半数は進行性の白質ジストロフィー（脳性ALD）を発症し、ほぼ全ての患者が成人期に緩徐進行性の脊髄神経障害と副腎不全に至ることが一般的です。
新生児スクリーニングのおかげで、世界の多くの地域で無症候性の患者数が増加しています。ALD患者は出生時には症状を示さないことが一般的ですが、生涯を通じて症状が発現することがあります。ほとんどの男性と女性患者は最終的に脊髄疾患を発症しますが、発症年齢には大きなばらつきがあります。
男性患者における白質ジストロフィーの生涯有病率は約60%で、副腎機能不全は85%の男性患者が45歳未満で発症します。一方、女性患者においては白質ジストロフィーや副腎機能不全の発症は非常にまれです。このことは、ALDが性別によって症状の発現や進行の度合いが異なることを示しています。
白質ジストロフィー
副腎白質ジストロフィー（ALD）における発症は、2歳以上で最も多くのケースが4～8歳の間に集中しています。50年以上経過してからの発症は珍しいとされます。白質病変の程度は非常に多様で、無症状の状態から重度の障害に至るまで幅広い症状が見られます。
ALDの診断は、脳のMRI検査、血漿中の超長鎖脂肪酸の分析、そしてABCD1遺伝子の解析によって行われます。治療方法としては、適切な患者に対して造血幹細胞移植が行われることがあります。
白質ジストロフィーの発症は主に3～10歳で、ピークは7歳頃です。男性患者の約40%が18歳までに白質ジストロフィーを発症し、生涯で発症する割合は約60%にのぼります。典型的な症例では、発症初期には学習障害や行動障害が見られ、注意欠陥多動性障害と誤診されることもあります。これらの症状は刺激薬によって改善されることがありますが、時間が経つにつれて認知や行動の異常、失明、四肢麻痺などの神経学的悪化が進行します。罹患男児の約20%はてんかん発作を経験し、これが初期症状となることもあります。
白質ジストロフィーの症状がある男性では、MRIは常に異常を示し、合流性の脱髄性大脳白質病変が観察されます。MRIにおける異常は軽度から重度までさまざまです。病変は通常両側性ですが、一側性の病変も見られることがあります。典型的には後頭頭頂部が侵され、前頭葉は約15%の症例で影響を受けます。T1強調MRIにおける造影増強は疾患進行の可能性と強く関連しています。
休止期ALD
自発的に休止する脳脊髄液減少症（ALD）は、病状が進行しない状態で、脳のMRI検査において病変の増加や強化が確認されないことが特徴です。この休止状態はALD患者の約10〜15％に見られます。休止型ALDの患者は、数年間安定した状態を維持することがありますが、最終的に進行型のALDへと再発する可能性があるため、継続的な監視が必要です。特に若年の患者は、病状が進行するリスクが高いとされています。
また、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の分泌過多により、一部の患者では皮膚に色素沈着が見られることがあります。この色素沈着は、副腎機能の異常に関連していると考えられています。
脊髄疾患および末梢神経障害
副腎白質ジストロフィー（ALD）の発症年齢は20歳以上であり、発症年齢の変動は大きいため、より遅い年齢で発症する可能性もあります。症状には、痙縮を伴う脊髄症、括約筋機能不全、顕著な脊柱機能不全が含まれます。診断は脳のMRI、血漿中の超長鎖脂肪酸の分析、ABCD1遺伝子解析によって行われ、主に支持療法が提供されます。
脊髄神経障害の発生率は年齢と共に増加し、最終的にはほとんどの患者が罹患します。女性患者では、年齢が上がるにつれて骨髄ニューロパチーのリスクが高まり、これがALDの主な症状となることがあります。
脊髄神経障害の主な症状としては、進行性の下肢の硬直と脱力（痙性対麻痺）、感覚運動失調、括約筋の異常制御、神経因性膀胱、性機能障害があります。男性では、多発性ニューロパチーによるしびれや痛みが一般的です。脊髄神経障害の進行は緩やかです。
MRIでは、進行した脊髄神経障害では頚髄の萎縮が明らかになりますが、T2強調MRIシーケンスでは信号異常は見られません。通常のMRIでは、萎縮以外の異常はALDには一致しないことが多いです。多くの脊髄神経障害患者は副腎機能不全を合併しています。
診断時に大脳が侵されているケースはまれですが、長期追跡調査では脊髄神経障害患者の20～60％が脳病変（認知機能の低下、行動異常、視力低下、聴力識別障害、発作など）や脳MRIでの脳脱髄を発症しています。大脳病変を有する患者は、病勢の進行がより急速になる傾向があります。
副腎不全
副腎白質ジストロフィー（ALD）における副腎不全の発症年齢は1歳以上で、患者の約85%が18歳以前に症状を示します。副腎不全の症状には色素沈着過剰、疲労、倦怠感、起立性調節障害、副腎クリーゼなどがあります。診断はACTH刺激試験によって行われ、治療にはホルモン補充療法が用いられます。
副腎不全の徴候と症状には、疲労、非特異的な胃腸症状、嘔吐、脱力感、朝の頭痛などが含まれます。ACTH分泌の亢進により皮膚の色素沈着が起こることもあります。また、空腹時の低血糖が発生する場合もあります。
ALDにおける副腎不全は自己免疫性副腎不全とは異なり、通常はグルココルチコイドの欠乏のみを特徴とし、ミネラルコルチコイドの機能は保たれています。原発性副腎不全を示す男児では、特に抗副腎抗体が陰性の場合、ALDの迅速な評価が必要です。早期診断は造血幹細胞移植（HCT）の予後を改善する可能性があります。
単発性副腎不全を示す患者の大部分は、中年期までに脊髄神経障害を発症することが一般的です。このことは、副腎不全がALDの初期症状であることを示唆し、この症状が出現した場合にはALDに対する評価が重要であることを強調しています。
女性：脊髄疾患および末梢神経障害
副腎白質ジストロフィー（ALD）の発症は通常40歳以上で見られますが、それより早く発症することもあり、また遅い場合もあります。主な症状には、痙縮を伴う脊髄症、括約筋機能不全、および顕著な脊柱機能不全が含まれます。診断は、血漿中の超長鎖脂肪酸の分析やABCD1遺伝子の解析によって行われます。治療は支持療法が中心となります。
病原性ABCD1変異を持つ女性は、しばしば成人期に症状を発症します。これらの症状は典型的には歩行障害やしばしば便失禁として現れる脊髄神経障害を伴います。症状の発生頻度は年齢によって異なり、40歳未満の女性では20％未満ですが、60歳以上の女性では90％近くに増加します。
女性における副腎不全や大脳病変は非常に稀です。最も詳細な解析によれば、X染色体の不活性化（ライオナイゼーション）のパターンと臨床症状のリスクとの間には相関がないとされていますが、これと相反する報告も存在します。このため、ALDの症状とX染色体の不活性化の関係については、さらなる研究が必要とされています。
副腎白質ジストロフィー（ALD）のヘテロ接合体である女性は、特定の症状を発症することがあります。これは、X連鎖性遺伝病であるALDの女性保因者に見られる現象です。ALDは通常、男児に影響を与えますが、ヘテロ接合体の女性保因者も症状を示すことがあります。
Heffungsら（1980）は、ALD患者の健康な姉妹が脳硬化症とアジソン病を発症した例を報告しており、これはヘテロ接合体のALDの最初の記録例とされています。Noetzelら（1987）は、ALDのヘテロ接合体女性における慢性非進行性脊髄症候群の発生を報告しています。
Hershkovitzら（2002）は、学業成績の低下とびまん性前頭部白質脱髄を呈した8歳半の女児の例を報告しました。この女児は、母方の叔父がALDであったことから、ヘテロ接合のリスクがあると考えられました。その後の検査で、女児とその母親はABCD1遺伝子に特定の変異を持っていることが明らかになりました。
Jungら（2007）は、ABCD1遺伝子にヘテロ接合体変異を持つ2人の女性の症例を報告しています。最初の患者は、25歳で痙性対麻痺を発症し、45歳でさらに重度の症状を示しました。2番目の患者は、35歳で歩行障害が始まり、48歳で車椅子生活となりました。
これらの報告は、ALDのヘテロ接合体女性が、年齢に関連して特定の神経学的および副腎機能不全の症状を発症する可能性があることを示しています。特に、脊髄症候群や痙性対麻痺などの神経学的症状が典型的であり、副腎機能不全も合併することがあります。これらの症状は、単独で現れることもあるため、ALDのヘテロ接合体としての診断には注意深い評価が必要です。
小児期脳性副腎白質ジストロフィー
小児期脳性副腎白質ジストロフィー（ALD）は、急速に進行する重篤な脱髄疾患で、特に大脳白質に影響を及ぼします。この病気は最初にSiemerlingとCreutzfeldtによって1923年に報告され、生化学的診断が可能になるまでは、アドレノロイコジストロフィーの唯一の病型として認識されていました。
小児期脳性ALDの特徴は以下の通りです：
発症年齢と性別：この病気は男児に限定され、平均発症年齢は約7歳です。男児は出生時は正常で、発育にも異常はないことが一般的です。
初期症状：疾患は通常、不注意、多動、情緒不安定などの行動的症状から始まり、多くの場合は就学困難が最初の兆候となります。
病気の進行：視覚障害、聴覚処理の障害、運動失調などの神経学的症状へと進行します。症状が現れると、病気は迅速に進行し、1～2年以内に植物状態になることが多いです。
診断：磁気共鳴画像（MRI）はしばしば最初の診断検査となり、患者の85％に後頭白質の対称性病変、10％に前頭部の病変、残りに非対称性病変を示すことが一般的です。
小児期脳性ALDは非常に重篤な疾患であり、早期発見と治療が患者の生活の質に大きな影響を及ぼす可能性があります。現在、この疾患の根本的な治療法は限られていますが、症状の管理とサポートが重要です。
成人の副腎白質ジストロフィー
成人のadrenoleukodystrophy（ALD）の変異型の理解も深まってきました。
Budkaら（1976年）は、痙性対麻痺を伴うALDの成人変異型の症例を報告しました。当時の遺伝学者は、この病型が対立遺伝子変異の結果であると考えていましたが、その後、家族内での表現型の多様性が証明されました。この変異型では、びまん性の大脳病変が見られないことが特徴で、内分泌学的障害が顕著でした。
Griffinら（1977年）とSchaumburgら（1977年）は、副腎不全が小児期から始まり、10年目には痙性麻痺が進行するアドレナリン脊髄神経障害の変種を報告しました。性腺機能低下症がすべての症例で見られました。神経学的には末梢神経障害、インポテンス、括約筋障害などがみられました。
O’Neillら（1985年）は、40歳と50歳で発症した痙性対麻痺の2人の兄弟の症例を報告しました。この家系で、2人の甥も罹患しており、典型的なX連鎖血統の無症候性保因者であることが判明しました。これらの症例では副腎不全の症状は見られませんでした。Cotrufoら（1987年）も、25歳と10歳の時点で無症状だったが、血漿中の超長鎖脂肪酸濃度がALDの半接合体の状態と一致する叔父と甥の症例を報告しました。
Uyamaら（1993年）は、51歳で発症した大脳型ALDの症例を報告しました。最初の症状は記憶障害で、その後、農機具の操作に問題が生じ、視覚や書字の困難が進行しました。MRIでは、両側の後頭頂白質に脱髄性病変が認められました。この患者は54歳までに寝たきりとなり、55歳で死亡しました。
Van Geelら（2001年）は、成人におけるALDの経過に関する研究を行い、32人の神経学的に無症状の患者のうち16人が何らかの神経病変を発症したことを発見しました。
Eichlerら（2007年）は、ALDと白質異常を有する成人患者56人の連続脳MRIスキャンを検討し、42人に皮質脊髄路の病変がみられ、そのうち21人には3〜5年の病変進行が見られました。
これらの研究は、成人におけるALDの理解を深め、病態の進行と治療法の開発に貢献しています。
副腎不全
若い男性におけるアジソン病（副腎不全）は、副腎白質ジストロフィー（ALD）と関連している可能性があります。Sadeghi-NejadとSenior (1990) によっても言及されているように、ALDは副腎不全を引き起こすことがあります。
Lauretiら(1996) は原発性特発性副腎皮質機能不全と診断された14人の男性患者を対象に、超長鎖脂肪酸（VLCFA）の生化学的分析を行いました。その結果、14人中5人の患者で血漿中のVLCFA濃度が上昇していることが判明しました。これらの患者のうち2人が大脳ALD、1人が大脳病変を伴う副腎脊髄神経障害、2人が前臨床AMN（副腎脊髄神経障害）であることが、電気生理学的検査と磁気共鳴画像によって明らかになりました。
副腎機能不全は、神経学的症状が現れる前に起こることがあり、また単独で発生することもあります。これは、X連鎖性アジソン病とは異なる状態であるため、診断には注意が必要です。剖検で確認された副腎低形成は確立された疾患です。
また、アカラシア・アジソン症候群は、副腎と神経（自律神経）の複合病変を示すもう一つの例で、常染色体劣性遺伝と思われます。
Lucianiら（1997）は、開心術後の灌流後症候群の例を報告しています。この症例では、手術後に低血圧と循環虚脱が発生し、その後アジソン病を示唆する症状が現れました。患者は歩行障害の悪化、運動失調、脳波異常を示し、副腎白質ジストロフィーの診断は頭部MRIと血漿中の超長鎖飽和脂肪酸濃度の上昇によって確認されました。この症例は、これまでALDと認識されていなかった患者の手術によって誘発されたアジソン危機の症例であると結論付けられました。
これらの報告は、副腎不全や神経学的症状が見られる若い男性患者において、ALDの可能性を考慮することの重要性を示しています。
その他：脊髄小脳変性症
Kobayashiら（1986）による研究では、進行性の四肢および三半規管の運動失調、不明瞭な発語、四肢の痙縮などを呈する成人男性のいとこ2人が脊髄小脳変性症と診断されました。この研究で興味深いのは、脳CTスキャンによって大脳皮質と小脳の萎縮が認められたことです。
また、罹患者の血漿および赤血球膜では超長鎖脂肪酸（VLCFA）の濃度が上昇していました。これは、アドレノロイコジストロフィー（ALD）などの特定の神経変性疾患でよく見られる生化学的特徴です。特に、女性保因者の場合はVLCFAの濃度が中間レベルまで上昇していたことから、ALDの女性ヘテロ接合体がこのような変性疾患に関与している可能性が示唆されています。
この研究は、脊髄小脳変性症の症例における運動失調や痙縮の進行、およびこれらの神経学的症状と代謝異常との関連に新たな光を当てています。これは、神経変性疾患の診断と治療において、生化学的および画像診断の重要性を強調しています。
病因
副腎白質ジストロフィー（ALD）の根本的な原因は、ABCD1遺伝子の変異によるものです。この変異は、超長鎖脂肪酸（VLCFA; very-long-chain fatty acid）のペルオキシソームへの正常な輸送を妨げ、VLCFAのβ酸化と分解を阻害します。中枢神経系、精巣のライディッヒ細胞、副腎皮質などの特定の臓器における異常なVLCFAの蓄積が、ALDの病理学的プロセスの基にあると推定されています。
しかし、血漿中のVLCFA総量はALDの表現型を予測するものではなく、ABCD1の細胞特異的機能がVLCFAとは無関係に病態形成に関与している可能性があります。このことは、ALDの病態生理が単純なVLCFAの蓄積によるものではないことを示唆しています。
ALDタンパク質は、体内で代謝活動が高い心臓、骨格筋、肝臓などの領域に分布しているほか、皮質下や小脳白質、視床下部、下垂体の副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）産生細胞、後根神経節などの重要な神経領域にも存在します。特筆すべきは、ALD蛋白は皮質脊髄路と脳梁にはほとんど存在しないという点です。これらの分布パターンは、ALDにおける臓器特異的な病変の形成に関連している可能性があります。
副腎白質ジストロフィー（ALD）の研究では、様々な科学者たちがこの疾患の異なる側面を探究しています。以下は、ALDに関連する重要な研究成果の要約です。
内分泌腺の組織学的所見: Hoefnagelら（1962年）は、特に下垂体および副腎に焦点を当てた研究を行いました。
細胞変化の観察: Ropersら（1977年）は、培養線維芽細胞における典型的な形態学的変化を観察しました。これらの変化は、特に細胞の膨張からなる異常な大きさの細胞に見られました。
細胞膜構造への影響: Hoら（1995年）は、超長鎖飽和脂肪酸の蓄積が細胞膜構造および機能に破壊的影響を与える可能性があると予測しました。
自己免疫因子の関与: Federicoら（1988年）は、53歳の男性患者において、中枢神経系白質の脱髄と多系統の免疫学的障害の証拠を発見しました。
脳剖検資料のレビュー: Eichlerら（2008年）は、ALDの9症例の脳剖検資料をレビューし、皮質下白質を除く白質に著明な脱髄病変を認めました。
細胞毒性の発見: Heinら（2008年）は、VLCFAに暴露されたラットのオリゴデンドロサイトとアストロサイトが24時間以内に死滅することを発見しました。
ミトコンドリア電位と酸化ストレス: Fourcadeら（2008年）は、XLD線維芽細胞がミトコンドリア電位の低下と酸化ストレスに対する感受性の亢進を示すことを見出しました。
これらの研究は、ALDの複雑な病態生理を理解する上で重要な貢献をしています。特に、超長鎖飽和脂肪酸の蓄積が引き起こす細胞膜構造の破壊やミトコンドリアの機能障害などが、ALDの神経学的症状の発症に深く関わっていることが示唆されています。
神経系
副腎白質ジストロフィー（ALD）における中枢神経系の病理は、サイトカインや補体だけでなく、細胞性および体液性のメカニズムを含む多様な免疫応答によって特徴づけられます。病理学的には、ミクログリアの活性化とそれに続くアポトーシスが特徴的です。
ALDの白質ジストロフィー（大脳ALD）は、炎症性脱髄を特徴とし、大脳および小脳白質におけるミエリンの合流性および両側対称性の消失を引き起こします。通常、脳梁と後頭頭頂部が最初に侵され、前頭葉または側頭葉に向かって非対称に病変が進行します。慢性例を除き、弧状線維は温存されます。病変は時に脳幹、特に橋に及ぶことがあり、脊髄は通常は温存されますが、両側の皮質脊髄路の変性が見られることがあります。
ALDにおける炎症性脱髄のプロセスには、以下の段階があります。
硬膜外腔の拡大。
反応性アストロサイトとマクロファージの浸潤を伴う空胞化とミエリンの膨潤。
血管周囲のリンパ球と血液脳関門の透過性亢進。
リポファージ形成を伴うミエリンの喪失。
乏突起膠細胞と軸索の喪失。
萎縮。
小児脳ALD患者の急性脱髄病変では、リンパ球が主にCD8細胞傷害性T細胞で構成され、オリゴデンドロサイトの細胞溶解がみられます。さらに、CD1分子の存在が指摘されており、超長鎖脂肪酸（VLCFA）含有脂質を抗原としてCD1を介した脂質抗原提示が起こっている可能性が示唆されています。
ALDの脊髄神経障害では、炎症性・非炎症性両方の脱髄病変が起こります。罹患者は、脊髄の上行路と下行路、特に脊髄束と外側皮質脊髄路を侵す変性軸索症を発症します。組織学的にはワーラー変性がみられ、軸索は腫大後に萎縮を経て断片化します。末梢神経が侵されると、シュワン細胞の細胞質または骨髄内マクロファージ内に特徴的なラメラおよびラメラ-脂質封入体が見られます。中枢神経系では、球状または三層状の封入体が生じることがあります。これらの所見は、ALDにおける神経病理の複雑さを示しています。
副腎皮質
副腎では、異常な超長鎖脂肪酸VLCFAは、副腎皮質細胞に対するACTHの作用を阻害することによって直接的に、または自己免疫反応を引き起こすことによって間接的に、細胞機能を変化させる可能性がある。ほとんどすべての例において、副腎皮質機能不全は不可逆的な神経学的変性とともに起こる。副腎皮質機能不全は、神経学的悪化の発症に先行して起こることもあれば、同時に起こることもあり、またその後に起こることもある。
診断
副腎白質ジストロフィー（ALD）の診断は、主に超長鎖脂肪酸（VLCFA）の血漿中濃度の測定に基づいています。以下は、ALDの診断に関する重要な研究成果の要約です。
超長鎖脂肪酸の検出: Moserら（1981）は、ALD患者の診断と保因者の同定に役立つ、超長鎖脂肪酸の血漿中検出法を開発しました。この方法は、3,000人の患者と29,000人の対照者を対象にした研究で広く使用されています。
出生前診断: MoserとMoser（1999）は、X連鎖性ALDの出生前診断に関する議論を行い、培養羊膜細胞および絨毛絨毛細胞におけるVLCFAレベルの測定が信頼できると結論付けています。
リグノセリン酸酸化異常の発見: 井上ら（1996）は、19人のALD患者と3人の義務的ヘテロ接合体保因者女性でリグノセリック酸の酸化異常を発見し、保因者検出の精度向上の可能性を示唆しました。
DNA診断検査の開発: Boehmら（1999）は、ALD遺伝子のノンネステッドゲノム増幅と、それに続く蛍光色素プライマー配列決定および解析を含む頑健なDNA診断検査を開発しました。
突然変異の検出: Lachtermacherら（2000）は、X-ALD突然変異を検出するための迅速な方法を開発しました。この方法は、ネステッドPCR断片のSSCP解析と塩基配列決定反応に基づいています。
X連鎖ALDの頻度: Bezmanら（2001）は、アメリカにおけるX連鎖ALDのヘミ接合体の最小頻度を42,000分の1、ヘミ接合体＋ヘテロ接合体の頻度を16,800分の1と推定しました。
これらの研究は、ALDの診断における超長鎖脂肪酸の重要性を強調し、効果的な診断法の開発に貢献しています。また、遺伝的カウンセリングや出生前診断のための手段として、これらの技術が重要な役割を果たしています。
臨床管理・治療
副腎白質ジストロフィー（ALD）の臨床管理に関する研究は、治療方法の発見とその効果の評価に重点を置いています。
Kolodny（1987年）は、無症候性の副腎脊髄神経障害遺伝子保持者およびこの疾患の患者やヘテロ接合体に対して、オレイン酸と超長鎖脂肪酸（VLCFA）の併用制限食が有効であると結論づけました。
映画「ロレンツォの油」は、ALD治療法を探す家族の物語を描いていますが、Moser（1993年）はこの映画がオイルによる成功を誇張していると批評しました。Aubourgら（1993年）の公開試験では、オレイン酸およびエルカ酸（’ロレンツォのオイル’）による食事療法が臨床的に有用であるという証拠を見出すことはできませんでした。Poulosら（1994年）も、ロレンツォ油を投与されたALD患者の死後の脳と肝臓の脂肪酸組成を調査し、血漿と肝臓の脂肪酸組成に改善が見られましたが、脳には見られませんでした。
ロレンツォ油投与により血漿中のVLCFAレベルが正常化することが知られていますが、Aubourgら（1993年）の研究では、症状のある患者に与えた場合の臨床結果は期待外れでした。Moserら（1994年）は、神経症状が現れる前に治療を開始した患者に良好な結果が得られたと報告していますが、Restucciaら（1999年）の研究では、食事療法が有効であるという証拠は示されませんでした。
Moserら（2005年）は、MRIが正常であったX連鎖性副腎白質ジストロフィーの無症候性男児にロレンツォ油を投与し、脳MRIの結果が正常な無症候性男児にロレンツォ油による治療を推奨しました。
Aubourgら（1990年）とMalmら（1997年）は、ALDの患者に骨髄移植を行い、早期の神経学的および神経放射線学的特徴の逆転を達成しました。Shapiroら（2000年）は、症状のある疾患の経過の早い時期に骨髄移植を行えば、予後が改善すると報告しました。
Kruseら（1994年）は、ALD患者の脳の磁気共鳴スペクトロスコピーイメージングを使用し、早期神経病変の検出において有用であると結論づけました。
Naiduら（1988年）は、小児ALD患者と成人大脳型患者にシクロホスファミドを投与しましたが、神経学的進行率に変化はありませんでした。
Cappaら（1994年）は、副腎白質ジストロフィー患者に高用量の免疫グロブリンを静脈内投与しましたが、MRIと症状は免疫グロブリンを投与していない対照患者と同じ割合で悪化しました。
El-Deiryら（1997年）は、ALDヘテロ接合体の副腎機能障害の有病率を調査し、副腎皮質機能不全はほとんど起こらないが、孤立性ミネラルコルチコイド不全が起こることがあると結論づけました。
Petersら（2004年）は、造血細胞移植を受けたX-ALDの男児の結果を検討し、早期の男児には造血細胞移植が有効であると結論づけました。
Schonbergerら（2007年）は、造血幹細胞移植を受けたが移植関連合併症で死亡した小児ALDの男児の症例を報告しました。
Cartierら（2009年）は、遺伝子治療試験を行い、遺伝子組換え細胞の注入後の進行性脳脱髄が停止し、同種造血幹細胞移植に匹敵する臨床結果が得られたことを報告しました。
Engelenら（2010年）は、ロバスタチンはALD患者のVLCFAレベルを低下させる治療薬としては適していないと結論づけました。
Fourcadeら（2010年）は、ヒストン脱アセチル化酵素阻害作用を持つバルプロ酸がALDヒト線維芽細胞の酸化的損傷を改善し、一価不飽和VLCFAレベルを低下させることを示しました。
疾患概要
集団遺伝学
副腎白質ジストロフィー（ALD）の集団遺伝学に関する研究は、この疾患の発生率、表現型の多様性、および地理的分布について多くの洞察を提供しています。以下は、ALDの集団遺伝学に関する主要な研究成果の概要です。
Moserらの研究: 900以上のヘミ接合体（ALD患者の男性）と1,000以上のヘテロ接合体（保因者女性）を同定しました。ヘミ接合体の約50％が急速に進行する小児または青年期の病型、25％が緩徐に進行する麻痺を示しました。
van Geelらの研究: オランダの30血統を研究し、77人の罹患男性のうち35人（46%）が副腎皮質脊髄症、24人（31%）が小児期または青年期の大脳ALDであることを発見しました。
KirkらとRuizらの研究: オーストラレーシアとスペインでの研究で、それぞれの地域でのALDの発生率と表現型の相対的頻度について新しい情報を提供しました。
Bezman and Moserの研究: 米国とカナダの253人の兄弟姉妹の388人の患者の表現型の相対頻度を調査し、小児期大脳ALDが33%、副腎脊髄ニューロパチーが26%、アジソンのみが14%、無症状が13%、青年期が4%、成人期大脳が2%であることを発見しました。
Bonkowskyらの研究: 遺伝性白質ジストロフィーの小児122人を対象とした研究で、最も一般的な診断がメタクロマチック白質ジストロフィー、ペリザエウス-メルツバッハー病、ミトコンドリア病、およびアドレノロイコジストロフィーであることを発見しました。
Kotoらの研究: 日本の病院で治療されたペルオキシソーム障害の患者に関する情報を調査し、ALDが73人の患者で確認され、そのうち52.1％が小児大脳型、16.4％が青年大脳型などであったことを示しました。
これらの研究は、ALDの集団遺伝学的な側面を理解する上で貴重な情報を提供しており、特定の地理的地域や集団におけるALDの発生率や表現型の違いを明らかにしています。これにより、この疾患の管理と治療に関するより効果的なアプローチが可能になるかもしれません。
動物モデル
副腎白質ジストロフィー（ALD）の研究において、動物モデルが重要な役割を果たしています。
Forss-Petterら（1997年）とLuら（1997年）は、Aldp欠損マウスを作製しました。このマウスモデルは、運動機能が正常に発達し、成体動物は6ヶ月齢まで神経学的症状が見られないという特徴を示しました。生化学的解析では、β酸化の障害と、中枢神経系および腎臓における超長鎖脂肪酸の異常蓄積が観察されました。
Pujolら（2002年）は、Aldp欠損マウスが高齢になるとAMNに似た変化を示すことを発見しました。15ヶ月頃から神経学的、行動学的な異常が見られ、これは脊髄と坐骨神経で検出されるミエリンと軸索の異常に関連していました。
ショウジョウバエの劣性突然変異体「バブルガム」（bgm）は、成体神経変性とVLCFAのレベル上昇を示しました。MinとBenzer（1999年）は、「ロレンツォの油」の成分であるトリオレイン酸グリセリル油が、過剰なVLCFAの蓄積と病態の発生を阻止することを発見しました。
Abcd1ノックアウトマウスにおいて、Pujolら（2004年）は、軸索損傷が最初の病理学的事象であり、ミエリン変性がそれに続くことを示しました。また、Abcd2の発現レベルが病態に影響を与えることも示されました。
Oezenら（2005年）は、Abcd1欠損マウスのミトコンドリアにおけるVLCFAレベルが正常であり、ミトコンドリア異常がALDの原因ではないことを報告しました。
Fourcadeら（2008年）は、Abcd1欠損マウスの脊髄において、脂質酸化的タンパク質損傷の証拠を発見しました。また、このマウスモデルではVLCFAに対する抗酸化反応の欠損が示されました。
Mastroeniら（2009年）は、Abcd1/Abcd2二重ノックアウトマウスにおいて、IGF1とNTF3を発現するアデノ随伴ウイルスベクターを注射し、脱髄プロセスに対する保護効果が得られることを示しました。
これらの動物モデルによる研究は、ALDの病態理解と治療法開発において重要な役割を果たしています。
歴史
副腎白質ジストロフィー（ALD）の歴史に関する主要な発見と進展は次のように要約できます。
最初の報告: Moser（1997）によると、ALDの最初の患者はHaberfeldとSpieler（1910）によって報告された。この患者は6歳の男児で、眼球運動と視力の障害、無気力、学業成績の悪化を示し、その後痙縮し歩行不能に進行した。この男児は8ヶ月後に死亡し、その兄も同様の病気で亡くなっていました。この症例の脳はSchilder（1913）によって調査され、「periaxialis diffusa脳炎」として報告されました。
副腎の関与: 副腎の病変はSiemerlingとCreutzfeldt（1923）によって報告され、これにより副腎の関与が初めて明らかになりました。
「副腎白質ジストロフィー」という名称: Blaw（1970）は、「副腎白質ジストロフィー」という名称を作りました。これは、副腎の機能不全を伴う進行性の痙性対麻痺を特徴とする病態を指す用語として使用されるようになりました。
病態の区別: Gumbinasら（1976）は、副腎機能不全を伴う進行性痙性対麻痺が「副腎白質ジストロフィー」とは別の疾患である可能性を示唆しました。
これらの歴史的な発見は、ALDの理解と診断、治療法の進歩において重要な役割を果たしています。早期の報告から現代の分子生物学的な洞察に至るまで、ALDの研究はこの病態の複雑さと治療の難しさを反映しています。
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プロフィール
この記事の筆者：仲田洋美（医師）
