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適応外処方とは？保険診療は認められるの？
適応外処方とは処方薬はを厚生労働省が承認した用途以外にも処方することをいいます。適応外処方される理由や問題点、効果や安全性が確認されていない等の適応外処方の問題点をご紹介します。
医薬品の適応外使用について知っておきたいこと
適応外処方とは？
「適応外処方」とは、厚生労働省が承認した包装ラベルや添付文書に記載されている方法以外で薬が使用されていることを意味します。日本で販売されているすべての処方薬（医師が処方する薬）には、厚生労働省が承認した添付文書が付けられています。
添付文書は、製薬メーカーが厚生労働省（医薬品医療機器機器総合機構PMDA）に提出した臨床試験の結果に基づいて、承認された用途と用量に関する詳細な指示を記載したもので、一般の方でもPMDAのHPで見ることが可能です。
厚生労働省が規制しているのは医薬品の承認であって、医薬品の処方自体ではないということを知って驚く人も多いでしょう。適応外の医薬品使用は非常に一般的で、事実上すべての医薬品が何らかの状況下で適応外使用されています。
適応外処方は、合法であり、非常に一般的です。米国では、外来患者の処方箋の20％以上が、適応外処方であると報告されています。
医薬品の適応外使用は意外と一般的
医薬品の適応外使用は頻繁に行われているにもかかわらず、適応外使用されていることを認識している患者はほとんどいません。また、医師は患者さんに薬の適応外使用を伝える義務はありません。
適応外処方は医師が行う限り違法ではない
適応外処方は医師が行う限り違法ではありません。医師が自らの判断でその必要性を認めて行なうものについてはそれ自体が違法性を問われることはありません。
適応外処方に対する厚生労働省の考え方
製薬会社に対する指針：医薬品適応外使用に係る学術捕報提供の指針について
医薬品適応外使用に係る学術捕報提供の指針についてという指針を厚生労働省が平成24年に出しています。
学術的研究報告を医師等専門家の求めに応じて情報提供する場合には、原則、医薬品等適正広告基準は適用しないとされています。
医薬品等適正広告基準には
（１）承認等された効能効果等以外の効能効果等について医薬品等が承認等されている効能効果等以外の効能効果等を実際に有しており、追加申請すればその効能効果等が実際に承認等されうる場合であっても、その未承認等の効能効果等を広告してはならない。
（２）未承認等の効能効果等の表現について未承認等の効能効果等の表現については、薬理学的に当該医薬品等の作用と関係あるものは本項に違反し、薬理学的に当該医薬品等の作用とは認められないものは本基準第４の３（８）「本来の効能効果等と認められない表現の禁止」に違反する。
などと定められていますが、これはあくまでも製薬会社が広告する場合です。
「原則として医薬品製造販売会社から医師に対するPRは医薬品等適正広告基準を適応しない」とされていたのですが、これは「医薬品についての質の高い情報提供は学術的にも臨床現場にとっても参考となる」という考えに基づいていたわけですが、「製薬企業が、(中略)学術情報の伝達や患者会への情報提供等を装って医薬品の適応外使用の実質的な宣伝行為を行っている場合や、(中略)その結果として医薬品の適正使用を阻害し、不適切な医薬品の使用が助長されて被害拡大につながってしまうことから、行政は、製薬企業の営利目的による不適切な情報提供や広告を指導監督する(後略)」ことと平成22年4月28日薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会」の最終答申にて言及されたため、国はこの原則を見直したのです。
ところが、そのころすでに潜行していて、平成24年に急浮上することとなったディオバン事件（ディオバンという高血圧のARBと呼ばれる種類の薬）があり、「他のARBとは異なり臓器保護作用がある」などという効果を「改ざんされた」臨床試験結果をもとに誇大広告をし、猫も杓子もディオバンを投与する、という現象がおこり、最盛期売り上げ1400億、日本の医学史上まれに見る大規模な臨床研究不正につながりました。
関与していた大学と研究責任者は以下の通りです。
- 東京慈恵会医科大学
- 京都府立医科大学：松原弘明
- 滋賀医科大学：柏木厚典病院長
- 千葉大学：（現東京大学循環器内科教授）小室一成
- 名古屋大学：室原豊明循環器内科教授
これを受けて平成29年に臨床研究法ができました。
保険診療における適応外処方の制度
基本的には適応外処方をすると、その診療は原則として全体が保険給付を受けることができない対象外（自費診療）となります。たとえば当日の外来診察費だけではなく、そのために起こる可能性のある肝障害などの有害事象をチェックにかかる検査費用や有害事象の治療など、その適応外処方に関係する一連の診療のすべてが自由診療（自費診療）となります。この原則を「混合診療の禁止」といいます。自由診療と保険診療は混合してはならないという決まりです。
混合診療の禁止の例外もいくつかありますので見ていきましょう。
いわゆる55年通知とは？
「診療報酬明細書の医薬品の審査に当たっては、厚生大臣の承認した効能効果等を機械的に適用することによって都道府県の間においてアンバラソスを来すことのないようにすること」と昭和55年に厚生省保険局長が出したいわゆる55年通知（保険診療における医薬品の取扱い忙ついて）で言及されています。
また、55年通知では「有効性及び安全性の確認された医薬品(副作用報告義務期間は再審査の終了した医薬品をいう。)を薬理作用に基づいて処方した場合の取扱い1こついては、学術上誤りなきを期し一層の適正化を図る」として、①国内で承認され、再審査期間が終了した医薬品の適応外処方、②学術上の根拠薬理作用に基づく適応外使用について認めています。
野党が厚生労働委員会などで今回、イベルメクチンは保険診療で使えないのか？という質問をしていますが、昭和55年から「学術上の根拠薬理作用に基づく適応外使用」が認められていることなど少し調べてらわかるし、野党の中にも医者はいますが、こういう審議で国会運営が阻まれるのは本当にどうかしていると思います。
自民党がオウンゴールじゃないの？というひどい状況のなか、野党第一党である民主党の支持率がちっとも上がらないのも国民が賢くなったのとSNSで正しい情報も有象無象の情報も拡散され、「正論」は人々の心にまっすぐ響くため、アジテーションの効果か低くなっているのだと思います。
55年通知の例外1.選定療養
例外事項の一つとして、当該一連の適応外処方にかかる診療の中に、一般保険診療と共通する部分（診療・検査・投薬・入院料など）が含まれている場合については 保険外併用療養費として保険の適用が認められます。これには選定療養（健康保険法第63条2項5号）があります。
選定療養とは、患者が自ら選定し、特別の費用自己負担をする追加的な医療サービスのことであり、特別の療養環境（差額ベッド）、歯科の金合金等金属床総義歯、予約診療。時間外診療、大病院の初診、小児う蝕（虫歯）の指導管理、大病院の再診、180日以上の入院、制限回数を超える医療行為が該当します。
55年通知の例外2.評価療養
評価療養とは保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養を言い、具体的には以下のものを指します。
- 1.先進医療
- 2.医薬品・医療機器・再生医療等製品の治験に係る診療
- 4薬価基準収載医薬品の適応外使用（用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
- 5.保険適用医療機器・再生医療等製品の適応外使用（使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）
55年通知の例外3.公知申請
公知申請とは、海外ですでに認められていて、わが国では未承認のため適応外処方となってしまう医薬品を、その有効性や安全性など科学的根拠が十分と認められた場合には医学薬学上「公知」であるとされ、臨床試験の一部あるいは全部を行わなくとも保険適応が承認が可能となる制度のことです。
一般的には製薬会社の治験が後続したり、きちんとした薬剤承認手続きのある信用できる外国の臨床試験のデータをそのまま信用して我が国の保険診療として認める（いわゆる「外挿」）前段階だと理解してよいでしょう。
公知申請は、「個人の医師」または「学術団体」からの申請を受けて、「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」で検討されて承認・不承認が決まります。
今回のイベルメクチンも「薬事承認がわが国程度の厳格さをもって行われている」国で、「厚生労働省に匹敵する機関が承認している」という例があれば公知申請をきちんとすればよい、と言うだけですが、果たしてインドやブラジルが「薬事承認がわが国程度の厳格さをもって行われている」国に該当するでしょうか？
実はこれにもきちんと決まりがあって欧米等6か国（米・英・独・仏・加・豪）がこれに該当すると定まっています。詳しくは「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬の要望募集について」をご覧ください。
公知申請は随時募集しているので、本当にイベルメクチンを適応外使用で保険適応したいなら、個人の医師でも申請自体は可能ですから、倉持仁さんや長尾和宏さんは「本当に患者のためを思っている」ならば堂々と公知申請すべきでしょう。
「評価療養」及び「選定療養」に対する取扱いの規定や注意すべきこと
1.医療機関における掲示
この制度を取扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に、評価療養又は選定療養の内容と費用等について掲示をし、患者が選択しやすいようにすることとなっています。
2.患者の同意
医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし、同意を得ることが保険診療として認める際に義務付けられています。したがって、「説明」も「同意」もなく勝手に適応外処方された場合には一切保険適応として認められなくなります。患者側でも、評価療養又は選定療養についての説明をよく聞くなどして、内容について納得したうえで同意することが必要です。
3.領収書の発行
評価療養又は選定療養を受けた際の各費用については、かならず領収書を発行することとなっています。各費用についてですので、明細書を出さなければなりません。
注意すべきこと：保険で切られて数カ月から1年後に突然全額自己負担になる場合もある
医療機関の窓口でたとえ自己負担分だけで済んだとしても、診療報酬を請求した際に健康保険支払基金や国保に拒絶されてしまうと、本来保険で支払われるはずだった医療費が全額自己負担となり、これを医療機関が肩代わりすることが税法上「患者に利益供与した」と見做されて非常に不利になるため、通常の医療機関であれば、適応外処方は治療計画書を作成して院内や院外の倫理審査委員会の審査を受けて、説明書を紙媒体で患者に渡したうえで、厳格な同意書を作成するものです。
適応外処方を保険診療で認めてもらうには、最低限同意書は必要ですので、これがないと保険請求できませんし診療報酬請求書には同意書を添付することになっています。
また、保険者から切られる場合、くせものなのが一旦窓口は通って療養費として支払われた後、数か月後、ひどいと1年後に突然支払基金や国保連合会の審査委員会ではねられる場合です。窓口は一般事務、審査委員会は医師たちが見ますので、最終的に支払うことが妥当かどうかは審査委員会に決める権限があり、切られたら一方的に返還しなければなりません。不服を申し立ててもほとんど認められません。
このような事情で、突然、適応外処方が全額自己負担となったりして医療機関から請求されるかもしれないという知識も適応外処方を受ける場合には必要でしょう。
また、支払基金や国保連合会の医師たちは大学病院や大病院の勤務医などや地区医師会の医師たちで構成されていますので、基本的に医師会と対立すると大変損になるでしょう。
いいずれにせよ、説明書を渡す、同意書を欠いてもらう、こうした手続きも一切なく行われる適応外処方で訴えられた場合には医療機関はかならず敗訴します。
以上の規定や注意をまとめると
通常の医療機関であれば、公知申請が承認されていない「適応外処方」については、くどくどと説明し、説明文書をわたし、患者同意書を作成しなければならず、そういう手間を考えると適応外処方することを慎みますし、ましてやツイッターで公言するなんてありえません。
こうした記事を淡々と書く能力がある程度に保険診療や医療倫理学を修練しているわたくしが、倉持さんのこのツイートでどれほど度肝を抜かれたか、やっとわかっていただけたことでしょう。（笑）
医薬品の適応外使用の利点とは？
適応外処方は必ずしも悪ではありません。特に、希少疾患やがんのように、患者が他の承認された選択肢をすべて使い果たしてしまった場合には、有益なこともあります。がん治療では、特定の抗腫瘍薬を適応外で使用することがあります。特定の種類のがんに承認された抗腫瘍薬が実際にはさまざまな種類のがんをターゲットとしている可能性があるからです。しかし、きちんとした病院では上記の通り難しいのが現状ですが、保険病名をつけて勝手にやる病院もたくさんあります。
適応外処方でも学会の診療ガイドライン等で推奨されるもの
- β遮断薬（高血圧の薬）の心不全に対する投与
- 三環系抗うつ薬の慢性疼痛に対する投与
等があります。
医薬品の適応外使用の欠点とは？
適応外処方の問題点としては、患者に望ましくない結果が生じたり、あるいは悪い副作用が生じた場合に、訴訟のリスクが高まることでしょう。そして、この類型の訴訟では医療機関側の敗訴率が高い事でしょう。説明義務を果たさない場合には勝訴の可能性はゼロと言って過言ではありません。
フェンフェン事件
「適応外処方は、患者を危険で効果のない治療にさらす可能性がある」と警告されています。
FDAは、フェンフルラミン塩酸塩とフェンテルミン塩酸塩を、個々の短期的な肥満の治療薬として承認しました。しかし、フェンフルラミン塩酸塩とフェンテルミン塩酸塩がそれぞれに劇的な減量効果を示すという論文が医学雑誌や多くの一般向けの主要出版物に掲載されると、医師たちはこの2つの薬を一緒に処方するようになりました。
しかし、この適応外の組み合わせ（薬の組み合わせをregimenレジメンと呼びます）の結果、多くの患者が心臓弁に深刻な損傷を受け、死に至る可能性もあったため、数十億ドル規模の訴訟が提起されました。結果として1997年、FDAは両薬剤をを医薬品市場からすることとなりました。
適応外治療の中には、一部の患者にとって有益であり、命の瀬戸際で守ることにつながるものもあるのは事実ですが、ほとんどの場合、その効果を証明する科学的証拠はないのが実情です。適応外使用は、問題のある医薬品処方の一つの側面として認識されている、というのが通常の医師の考え方ですので、本当にしつこいですが、「ツイッターでいきなり今日から適応外処方する」とかぶちあげる医者の考えていることは全くわかりません。
適応外処方を安易にする医師たちのの問題
医師の中には、医薬品の承認状況についてよくわかっていなくて、エビデンスベースドメディシンEBM（科学的根拠に基づく医療）が医学部で教育され始めたのが2010年くらい以降ですので、実際に「俺の経験」を「俺のイタリアン」とか「俺のフレンチ」レベルで「エビデンス」とのたまわって、若い医師たちをドン引きさせる例が後を絶ちません。
まあ。今回の倉持さんもそういうレベルの話だとわたしは考えています。
そもそも専門医教育を実際に担当している指導医クラスが本物のEBMを理解していなくて検索能力も低いため、若い専攻医たちをきちんと指導できない人が多々いるのが現状です。
そうした医師たちの適応外処方などの問題をあつかう「医療倫理学」に対する理解を深めようと、生涯教育の場である専攻医教育の場面で共通講習に盛り込もうとして時間を増やそうとしたら、基本的領域の診療科が一斉に立ち上がって、「専攻医が減る」と、やれ「血判状を専門医機構に提出する」だの、「医局員である若い医師たちも洗脳して実際の専攻医たちに反乱させる」などとのたまわり、あの手この手で立ちはだかるので、「いい加減にしろ、このバカ者ども(*｀Д´)ノ！！！」とよくわたしは怒っています（笑）
要するに、米国でもFDAの承認や適応外医薬品の使用を裏付ける証拠のレベルについて誤った考えを持っているために適応外医薬品の処方が行われている可能性が高く、専門医制度がきちんと構築されていないわが国ではなおさらであることが示唆されます。
適応外処方の問題を軽減する方法の一つは患者側の自己防衛
被害をもたらすわりには一般的な適応外使用については、患者側が自己防衛のため知識を高めることが最も有効でしょう。
また、わが国では薬剤に関して薬剤師が禁忌処方・適応外処方などをチェックする仕組みがありますが、医師の適応外処方も禁忌処方も実際に違法なわけではないため、薬剤師の抵抗にも限界があります。
たとえば認知症で興奮状態にある人にクエチアピン（セロクエル）を処方する医師たちは「統合失調症」という保険病名つけて診療報酬を請求しています。保険に通るように病名を付けること自体が保険の詐欺行為として禁止されていますが、医師の診断を覆すのは保険者側では非常に厳しいでしょう。しかし、セロクエルには、「抗精神病薬の使用は、認知症の高齢患者の死亡リスクを高める」というFDAの最も厳しい警告である「ブラックボックス」警告がついています。
こういう時、最も良いのが、「レセプト（診療報酬請求）開示請求」です。ご本人に付けられた病名も全部チェックすることができるため、診断された病名と違っている場合は説明を求めることが可能となります。
ご本人やご家族が医師にきちんとした手続きにのっとった説明や倫理審査委員会を通過しているかなどといった説明を求めることは非常に有効でしょう。他の医者が文句を言うよりご本人が説明を求めるのが有効です。実際に訴訟できるのはご本人だけだからです。
まとめ
医薬品で有害事象が出た場合、副作用被害救済制度の対象となりますが、これは適正使用された場合であって、適応外処方で有害事象が出た場合、その保障は受けられませんし、基本的には保険診療も及ばないこととなります。適応外処方で有害事象が出た場合を対象にすると、不心得な医師はどんどん何も説明せずに適応外処方をして有害事象を発生させ、その治療で収益を上げることも可能だからです。
ここまで読んでいただいた皆様には、適応外処方の利点欠点問題点とそれをクリアする方法もご理解いただけたと思います。
医師の生涯教育の質を高めたいと頑張っておりますが、実際に全く実現途上で抵抗勢力も多く、まだまだ何十年と言う期間が必要と考えます。
その間、大変申し訳ないのですが、医療を受ける国民の皆さんが懸命になって、説明されない、ましてや同意もない適応外処方を受けることのない賢明さをお持ちいただくのが、医療の質を上げる最短で最も有効な方策だと考えています。是非ご協力をお願い申しげます。
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この記事の著者：仲田洋美医師
医籍登録番号 第371210号
日本内科学会 総合内科専門医 第7900号
日本臨床腫瘍学会 がん薬物療法専門医 第1000001号
臨床遺伝専門医制度委員会認定 臨床遺伝専門医 第755号
プロフィール
この記事の筆者：仲田洋美（医師）
