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ジストニア
ジストニアは、不随意筋の収縮により、ゆっくりとした反復運動や異常な姿勢を引き起こすことを特徴とする疾患である。この運動は痛みを伴うことがあり、ジストニア患者には振戦やその他の神経症状が見られることもある。ジストニアにはいくつかの種類があり、1つの筋肉のみ、筋肉群、または全身の筋肉が影響を受ける場合がある。ジストニアには遺伝的なものもあるが、ほとんどの場合、原因はわかっていない。
ジストニアの症状
ジストニアは身体の様々な部分に影響を及ぼし、その症状はジストニアの形態によって異なる。症状は以下が挙げられる。
- 散発的に、または走ったり歩いたりした足がつる、または片足が回る、引きずる
- 数行書いただけで字が汚くなる。
- 特に疲れているときやストレスを感じているときに、首が無意識に回ったり、引っ張られたりする。
- 両目が急速に点滅し、制御不能になる。また、痙攣により目が閉じることもある。
- 震え
- 会話困難
初期症状は非常に軽く、長時間の運動やストレス、疲労の後に初めて自覚されることがある。時間が経つにつれて、症状はより顕著になったり、広範囲に広がったりするが、時にはほとんど進行しないこともある。
ジストニアは、例えば、楽器を演奏するときに手を使うとジストニアになるが、同じ手でタイピングをするときにはならないなど、 ある特定の動作にのみ影響を及ぼし、他の動作は妨げられない場合もある。
ジストニアは、筋肉の収縮による痛みを引き起こすことがあるが、一般的に思考や理解などの認知機能は正常である。うつ病や不安神経症になることもある。
ジストニアの原因
ジストニアは、運動を制御する基底核やその他の脳領域の異常または損傷から生じると考えられている。脳の細胞が互いにコミュニケーションをとるのを助ける神経伝達物質と呼ばれる一群の化学物質を処理する脳の能力に異常がある可能性がある。また、脳が情報を処理し、動くための命令を生成する方法にも異常がある可能性がある。ほとんどの場合、磁気共鳴画像やその他の画像診断で異常は確認できない。
ジストニアは、特発性、遺伝性、後天性の3つに分けられる。
特発性ジストニア
特発性ジストニアとは、原因がはっきりしないジストニアのことを指す。ジストニアの多くは特発性である。
遺伝性ジストニア
ジストニアには、いくつかの遺伝的原因がある。症状は、同じ家族であっても、その種類や程度が大きく異なる場合がある。場合によっては、変異のある原因遺伝子を受け継いだ人がジストニアを発症しないこともある。1つの病的遺伝子を持つだけで十分だと思われますがこうしたジストニアを発症する不均衡を引き起こすには、、他の遺伝的要因や環境的要因が関係している場合もある。
遺伝的な原因がわかっているジストニアには、以下のようなものがある。
DYT1ジストニア
DYT1ジストニアは、DYT1遺伝子の変異によって引き起こされる優性遺伝性の全身性ジストニアのまれな型である。通常、小児期に発症し、まず四肢に影響を及ぼし、進行して、しばしば重大な障害を引き起こす。この遺伝子の影響は非常に多様であるため、DYT1遺伝子に変異があってもジストニアが発症しない人もいる。
ドーパ反応性ジストニア
ドーパ反応性ジストニア（DRD）は、セガワ病としても知られており、遺伝的な原因が考えられるジストニアのもう一つの型である。ドーパ反応性ジストニアDRDの患者様は、通常、小児期に発症し、徐々に歩行が困難になる。症状は特徴的に変動し、一日のうち遅い時間帯や運動後に悪化します。DRDの一部はDYT5遺伝子の変異に起因する。ドーパ反応性ジストニアはパーキンソン病の治療によく使われるレボドパの投与により、症状が劇的に改善する。
DYT6ジストニア他
近年、DYT6遺伝子の変異に起因するジストニアなど、他の遺伝的原因も同定されている。DYT6遺伝子変異によるジストニアは、頭蓋ジストニア、頸部ジストニア、腕部ジストニアとして発症することが多い。まれに、発症時に足が侵されることもある。
ジストニー症候群を引き起こす他の多くの遺伝子が発見され、多数の遺伝子変異が知られている。ジストニアの他の重要な遺伝的原因には、以下の遺伝子の変異がある。
- DYT3遺伝子
- DYT3遺伝子はパーキンソニズムに伴うジストニアの原因となる。
- DYT11遺伝子
- DYT11遺伝子はミオクローヌス（短時間の筋肉の収縮）に伴うジストニアの原因となる。
- DYT12遺伝子
- DYT12はパーキンソニズムに伴う急速発症ジストニアの原因となる。
- DYT18遺伝子
- DYT28は小児発症ジストニアに関連する遺伝子である。
後天性ジストニア
後天性ジストニアは、二次性ジストニアとも呼ばれ、環境または脳への他の損傷、あるいはある種の薬剤への曝露が原因で起こる。後天性ジストニアの原因としては、出生時の損傷（低酸素症、脳への酸素不足、新生児脳出血など）、特定の感染症、特定の薬剤に対する反応、重金属や一酸化炭素中毒、外傷、脳卒中などがある。後天性ジストニアは、多くの場合、プラトーに達して、身体の他の部位に広がることはない。薬物治療の結果として起こるジストニアは、薬をやめれば止まることが多い。ジストニアは他の病気に随伴する症状であることもある。
ジストニアの症状の起こる時期と特徴
ジストニアはどの年齢でも発症するが、遺伝性ジストニアと特発性ジストニアは、早期発症が多く、小児期発症、または成人期発症に分けられる。
早期発症のジストニアは、多くの場合、手足の症状から始まり、他の部位に症状が進行することもある。一部の症状は、労作後に発生する傾向があり、一日のうちで変動する。
成人発症のジストニアは通常、身体の1つまたは隣接する部位に発生し、多くの場合、首および/または顔面筋が関与します。後天性ジストニアは、身体の他の部位に影響を及ぼすことがある。
ジストニアは多くの場合、様々な段階を経て進行します。最初は、ジストニー運動は断続的で、随意運動時またはストレス時にのみ現れることがあります。その後、歩行中や、最終的にはリラックスしているときにもジストニーの姿勢や動きが見られるようになります。ジストニアは、固定した姿勢や腱の短縮を伴うことがある。
ジストニアの分類
ジストニアは2つの軸で分類される。第I軸は、発症年齢、患部、特異的特徴、関連する臨床的問題の有無などの臨床的特徴に基づく。第II軸は、病因または原因に基づく。原因による分類には、遺伝や脳の異常によって引き起こされるジストニアと、原因が不明な特発性ジストニアが含まれる。
ジストニアにはさまざまな病型がある。I軸の中で、ジストニアが影響を及ぼす身体の部位によってグループ分けされている。
- 全身性ジストニアは、身体の大部分または全部に影響を及ぼす。
- 局所性ジストニアは、身体の特定の部位に限局しています。
- 多巣性ジストニアは、2つ以上の無関係な体の部位に影響を及ぼす。
- 分節性ジストニアは、身体の2つ以上の隣接する部位に影響を及ぼす。
- 半身性ジストニアは、体の同じ側の腕と脚が侵されます。
より一般的な病巣型もある。
- 頸部ジストニア
- 頸部ジストニアは、痙攣性斜頸または斜頸とも呼ばれ、局所性ジストニアの中で最も一般的なものです。頭の位置を制御する首の筋肉が影響を受け、頭が片側に回ったり、前方または後方に引っ張られたりする。時には、肩が引き上げられることもある。頸部ジストニアは年齢に関係なく発症しますが、ほとんどの人は中年期に初めて症状を経験する。症状はゆっくりと始まり、数ヶ月から数年の間にプラトーに達することが多い。斜頸の約10％は自然に寛解するが、残念ながら寛解は長続きしないことがある。
- 眼瞼痙攣
- 眼瞼痙攣は、2番目に多い局所性ジストニアで、まばたきを制御する筋肉が不随意に強制的に収縮する。最初の症状はまばたきの回数が増えることで、通常、両目が冒される。痙攣によってまぶたが完全に閉じてしまい、目は健康で視力も正常であるにもかかわらず、「機能的失明」を引き起こすことがある。
- 頭蓋ジストニア
- 頭蓋ジストニアは、頭、顔、首の筋肉に影響を与えます（眼瞼けいれんなど）。顎運動性ジストニアは、顎、唇、舌の筋肉に影響を及ぼします。顎の開閉が困難になり、発声や嚥下に影響が出ることがある。痙攣性発声障害は、喉頭ジストニアとも呼ばれ、声帯を制御する筋肉が侵され、緊張した、あるいは息苦しい話し方になる。
- 作業特異的ジストニア
- 作業特異的ジストニアは、ある特定の作業を繰り返し行うときにのみ発症する傾向がある。例えば、手や時には前腕の筋肉が侵され、字を書くときだけ起こる作家けいれんがある。同様の局所性ジストニアは、タイピスト・クランプ、ピアニスト・クランプ、音楽家クランプとも呼ばれています。
ジストニアの治療法
現在のところ、ジストニアを予防し、その進行を遅らせる薬はない。しかし、ジストニアの症状の一部を緩和することができるいくつかの治療法（対症療法）がある。医師は各患者個人のそれぞれの症状に基づいて治療法を選択する。
ボトックス注射
ボトックスはボツリヌス菌の毒素である。ボツリヌス菌の注射は、多くの場合、焦点性ジストニアに対する最も効果的な治療法です。患部の筋肉に少量のボトックスを注射することで筋肉の収縮を防ぎ、ジストニアの特徴である異常な姿勢や動作に一時的な改善をもたらす。最初は眼瞼痙攣の治療に使用されましたが、現在では他の局所性ジストニアの治療にも広く使用されている。ボトックスは、通常筋肉を収縮させる神経伝達物質であるアセチルコリンの放出を阻害することにより、筋肉の痙攣を減少させる。効果は通常、注射後数日で現れ、注射を繰り返す必要があるまで数ヶ月間持続することがあるが、期間は個人差がある。
薬物療法
異なる神経伝達物質に作用するいくつかの種類の薬剤が、様々な形態のジストニアに有効である場合があります。これらの薬物は「適応外処方」として使用されます。つまり、異なる障害や状態を治療するために承認されていますが、ジストニアの治療には特に承認されていない薬物である。薬物に対する反応は、個人差があり、同じ人でも時間が経つにつれて変化する。これらの薬物には以下のものがあります。
- 抗コリン剤
- 抗コリン剤は、神経伝達物質であるアセチルコリンの作用を阻害する。このグループの薬には、トリヘキシフェニジルやベンズトロピンなどがある。これらの薬剤は、特に高用量や高齢者では、鎮静作用や記憶障害を引き起こすことがある。口渇や便秘などのその他の副作用は、通常、食事の改善や他の薬物で対処できる。
- GABA作動性薬剤
- GABA作動性薬剤は、神経伝達物質であるGABAを調節する薬剤である。これらの薬には、ジアゼパム、ロラゼパム、クロナゼパム、バクロフェンなどのベンゾジアゼピン系薬剤が含まれる。眠気は、これらの薬に共通する副作用です。
- ドーパミン作動性薬剤
- ドーパミン作動性薬剤は、ドーパミン系と神経伝達物質であるドーパミンに作用し、筋肉の動きを制御するのを助ける。患者によっては、テトラベナジンなど、ドーパミンの作用を阻害する薬剤が有効な場合があります。体重増加、抑うつ、不随意運動や反復的な筋肉運動などといった副作用により、ドパミン作動薬の使用が制限される場合があります。ドパ反応性ジストニア（Dopa-responsive dystonia；DRD）は、小児に最も多くみられるジストニアの一種で、多くの場合、レボドパで十分に管理することが可能である。
- 脳深部刺激療法（DBS）
- 脳深部刺激療法（Deep brain stimulation；DBS）は、特に薬物療法で症状が十分に緩和されない場合や、副作用が強すぎる場合に、ジストニアの患者さんに推奨されることがある。DBSは、パルスジェネレーターに接続された小さな電極を、運動を制御する脳の特定の部位に外科的に埋め込む方法である。制御された量の電気が、ジストニー症状を発生させる脳の正確な領域に送られ、症状の原因となる電気信号を妨害し遮断する。DBSはまた、個人のDBS設定を最適化するためのフォローアップと調整を必要とする。
- その他の手術
- その他の手術は、神経系のさまざまなレベルで異常な運動を引き起こす経路を遮断することを目的としている。視床（視床切開）、淡蒼球（淡蒼球切開）、その他脳の深部中枢の小領域を意図的に損傷する手術がある。また、首の奥で脊髄に近い神経根につながる神経を切ったり（頚部前方神経根切断術）、収縮している筋肉に入る部分の神経を取り除いたり（選択的末梢神経遮断術）する手術もあります。手術後に症状が大幅に軽減される人もいる。
- 理学療法その他
- 理学療法やその他の療法は、他の治療法の補助となることがある。言語療法は、痙攣性発声障害の一部の患者に有用である。物理療法、スプリント（装具）の使用、ストレス管理も、ある種のジストニアの患者には有効である。
この記事の著者：仲田洋美医師
医籍登録番号 第371210号
日本内科学会 総合内科専門医 第7900号
日本臨床腫瘍学会 がん薬物療法専門医 第1000001号
臨床遺伝専門医制度委員会認定 臨床遺伝専門医 第755号
この記事の筆者：仲田洋美（医師）
