目次

ターナー症候群(モノソミーX)

ターナー症候群はモノソミーXとも呼ばれ、女性においてX染色体が2本のところ1本足らなくなってしまった状態が引き起こす症候群をいいます。1本しかない状態をモノソミーと言いますがモノソミーで生存可能なのはX染色体だけです。
常染色体は大きな順に番号が振られていて,中心をセントロメアといいます。
短い腕を短腕(フランス語のpettiからPと表記します),長いほうを長腕(q)と表記します.
サブテロメアは染色体最末端のテロメアに隣接して存在するドメインです.
これに対して性染色体はX,Yと名前が付けられています.
NIPT(新型出生前診断/非侵襲的出生前検査)でも性染色体の数の異常による疾患がわかるようになってきました。
しかし、いったいどういう病気なのかがわからないという方も多いと思います。
ここではこのX,Y染色体の数の異常でおこる疾患を取り上げます.

GenereviewJapanに翻訳がないため、
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2023872/
こちらのページを翻訳しつつ、一般向けに文章を書き加えたいと思います。

ターナー症候群

ターナー症候群とは

ターナー症候群は、女性だけが発症する病気で、X染色体(性染色体)の1本がなかったり(モノソミーX)、部分的に欠失したりすることで発症します。ターナー症候群は、身長が低い、卵巣が発達しない、心臓に欠陥があるなど、様々な医学的・発達上の問題を引き起こす可能性があります。

ターナー症候群は、出生前(出生前)、乳児期、または幼児期に診断されることがあります。
ターナー症候群の軽度の徴候や症状を持つ女性では、症状が軽いため診断は10代または若い成人期までなされないことがあります。

ターナー症候群を持つ女の子と女性は、様々な専門家からの継続的な医療ケアを必要とします。定期的な検診と適切なケアは、ほとんどの女の子と女性が健康で自立した生活を送るのを助けることができます。

ターナー症候群の症状

ターナー症候群の徴候や症状は、障害を持つ少女や女性によって異なる場合があります。一部の女児では、ターナー症候群の存在は容易には明らかではないかもしれないが、他の女児では、多くの身体的特徴や成長不良が早期に明らかになる。徴候や症状は、時間の経過とともにゆっくりと発達する、または心臓の欠陥などの重要な、微妙なものであることがあります。

生まれる前にみられるターナー症候群の症状

ターナー症候群は、出生前のNIPT(母親の血液サンプルを用いて発育中の赤ちゃんの特定の染色体異常をスクリーニングする方法)または出生前超音波検査に基づいて、出生前に疑われることがあります。

ターナー症候群の赤ちゃんの出生前超音波検査では、以下のような症状が見られることがあります。

首の後ろに大きな体液が溜まっている、またはその他の異常な体液の集まり(浮腫)。
心臓の異常
腎臓の異常
出生時または乳児期

出生時または乳児期のターナー症候群の症状

翼状頸首
耳の位置が低い
広く開いた乳首を持つ広い胸
口の中の高い狭い屋根(軟口蓋)
肘が外向きになる腕
爪や足の爪が狭く上向きになっているもの
特に出産時の手足のむくみ
出生時の身長が平均より少し小さい
成長の鈍化
心臓の奇形
後頭部の髪の毛の生え際が低い
後退または下あごが小さい
短い指とつま先

幼少期、10代、成人期のターナー症候群の症状

ターナー症候群のほぼすべての女の子、ティーンエイジャー、若い女性に最も一般的な徴候は、低身長と卵巣不全による卵巣不全で、出生時に発生した可能性があるか、または小児期、ティーンエイジャー、または若い成人期に徐々に発生した可能性があります。
これらの兆候や症状には以下のようなものがあります。
成長の遅れ
幼少期の予想される時期に成長のスパートがかからない
成人の身長が女性の家族のメンバーとして予想されるよりも著しく低いこと
思春期に期待される性的変化(二次性徴)の開始に失敗
10代で「停滞」する性の発達
妊娠が原因ではない月経周期の早期終了(閉経)
ターナー症候群のほとんどの女性は、不妊治療なしで子供を妊娠することができません

ターナー症候群の原因

ほとんどの人は2つの性染色体を持って生まれてきます。男の子は母親からX染色体を、父親からY染色体を1本ずつ受け継いでいます。女の子は、それぞれの親からX染色体を1本ずつ受け継いでいます。ターナー症候群の女児では、X染色体のコピーの1つが欠落しているか、部分的に欠落しているか、または変化しています。

ターナー症候群の遺伝的変化の種類

1.モノソミーX
X染色体の完全な欠失は、一般的に父親の精子や母親の卵子のエラーのために起こります。この結果、体内のすべての細胞が1本のX染色体しか持たなくなります。染色体検査での核型は45,Xです。
2.モザイク型ターナー症候群
いくつかのケースでは、エラーは、胎児の発生の初期段階で細胞分裂で発生します。これは、体内のいくつかの細胞がX染色体の2つの完全なコピーを持っている結果です。他の細胞はX染色体のコピーを1つだけ持っています。
3.X染色体の
X染色体の片方の異常や欠失が起こることがあります。細胞には、完全なコピーと変化したコピーが1つずつあります。このエラーは精子や卵子の中で起こることがあり、すべての細胞が完全なコピーと改変されたコピーを1つ持っています。あるいは、胎児の発生初期の細胞分裂でエラーが発生し、一部の細胞だけがX染色体の1つの異常な部分または欠落した部分を含むようになることもあります(モザイク)。
4.Y染色体の成分を部分的に持っている
ターナー症候群のごく一部の症例では、一部の細胞がX染色体のコピーを1つ持ち、他の細胞がX染色体のコピーを1つ持ち、Y染色体の材料をいくつか持っています。これらの個体は生物学的には女性として発育しますが、Y染色体材料の存在は性腺芽細胞腫と呼ばれる種類の癌を発症するリスクを高めます。

染色体異常の影響

ターナー症候群のX染色体の欠落や変化は、胎児の発育中にエラーを起こし、出生後に他の発達上の問題-例えば、低身長、卵巣不全、心臓の欠陥-を引き起こします。染色体の異常から生じる身体的特徴や健康上の合併症は症例によって大きく異なります。

ターナー症候群の危険因子

X染色体の喪失や変化は、ランダムに起こります。時にそれは精子や卵子の問題のためであり、X染色体の欠失または変化は、胎児の発達の早い段階で発生します。
家族歴は危険因子ではないですので、ターナー症候群を持つ1人の子供の親が障害を持つ別の子供を持つことはほとんどありません。

ターナー症候群の合併症

ターナー症候群は、いくつかの身体システムの適切な発達に影響を与える可能性がありますが、症候群の個人差が大きいです。発生する可能性のある合併症には以下のものがあります。

ターナー症候群の心臓合併症

ターナー症候群の乳児の多くは、心臓に欠陥があるか、あるいは心臓の構造にわずかな異常があっても、重篤な合併症のリスクが高まります。心臓の奇形は、多くの場合、大動脈、心臓から分岐し、体内に酸素が豊富な血液を提供する大血管の問題です。

ターナー症候群と高血圧

ターナー症候群の女性は、高血圧のリスクが高くなります – 心臓や血管の疾患を発症するリスクを高める条件です。

ターナー症候群の難聴

難聴はターナー症候群ではよく見られます。場合によっては、神経の機能が徐々に失われていくことが原因です。中耳の感染症が頻繁に起こるリスクが高くなると、難聴になることもあります。

ターナー症候群と視力障害

ターナー症候群の女の子は、眼球運動の筋力低下(斜視)、近視、その他の視力障害のリスクが高くなります。

ターナー症候群と腎障害

ターナー候群の女の子は、腎臓のいくつかの奇形を持っている可能性があります。これらの異常は一般に医学的な問題を引き起こすことはないが、高血圧や尿路感染症のリスクを高める可能性があります。

ターナー症候群と自己免疫疾患

ターナー症候群の少女や女性は、自己免疫疾患である橋本甲状腺炎のために、甲状腺機能低下症(甲状腺機能低下症)のリスクが高くなります。また、糖尿病のリスクも高くなります。ターナー症候群の女性の中には、グルテン不耐症(セリアック病)や炎症性腸疾患を持つ人もいます。

ターナー症候群と骨格の問題

骨の成長と発達の問題は、背骨の異常弯曲(脊柱側弯症)と上部の背中(前弯症)の円背リスクを増加させます。ターナー症候群の女性は、弱くてもろい骨(骨粗鬆症)を発症するリスクが高くなります。

ターナー症候群と学習障害

ターナー症候群の女の子と女性は通常、正常な知能を持っています。しかし、特に空間的な概念、数学、記憶および注意を含む学習で、学習障害のリスクが増加しています。

ターナー症候群と精神衛生問題

ターナー症候群の女の子と女性は、社会的な状況でうまくやっていけることが多いですが、注意欠陥/多動性障害(ADHD)のリスクが増加しています。

ターナー症候群と不妊症

ターナー症候群を持つほとんどの女性は不妊です。しかし、ごく少数の女性が自然妊娠することがあり、一部の女性は不妊治療で妊娠することができます。

ターナー症候群と妊娠の合併症

ターナー症候群の女性は、高血圧や大動脈解離などの妊娠中の合併症のリスクが高いため、妊娠前に循環器専門医に評価してもらう必要があります。

GeneReviews

ターナー症候群の概要

ターナー症候群(TS)は、部分的または完全なモノソミーXを特徴とする神経遺伝学的疾患である。TSは、エストロゲン欠乏、低身長および心臓病が最も重篤な疾患の一つであるいくつかの疾患のリスク増加を含む、ある種の身体的および医学的特徴と関連している。TSの女児は、低身長およびエストロゲン欠乏症に対処するため、典型的には成長ホルモンおよびエストロゲン補充療法で治療される。TSに関連する認知行動表現型には、視空間、遂行機能、情動処理に障害のある言語領域の強さが含まれる。遺伝学的解析により、低身長ホメオボックス(SHOX)遺伝子は、TSに関連する低身長および他の骨格異常の候補遺伝子であることが同定されているが、現在、認知障害に関連する遺伝子または遺伝子は不明のままである。しかしながら、これらの障害の根底にある神経発達学的および神経生物学的因子を記述することには著しい進歩があり、潜在的介入はその地平にある。TSにおける心理社会的および精神医学的機能に関してはあまり知られていないが、本報告では心理療法的治療計画の本質的側面が示唆されている。TSの今後の研究には、マイクロアレイ解析などの継続的な遺伝学的研究と、身体的および認知的特徴の両方の候補遺伝子の決定が含まれるべきである。集学的、学際的研究は、TS患者の生活を改善するための最適な、症候群特異的介入を同定するために不可欠であろう。

キーワード:ターナー症候群、X-モノソミー、遺伝学、認知行動、心理社会的

ターナー症候群(TS)は、X染色体の完全または部分的モノソミーと関連する複雑な表現型であり、通常は散発的な染色体不分離の結果である。TSは最も一般的な性染色体異常の1つであり、生まれた雌の約2000人に1人が罹患している[1~3]。TSに関連する身体表現型には、低身長、卵巣不全、webbed neck、心臓異常、耐糖能異常、甲状腺疾患および難聴がある[1,4~7]。表現型の特徴にはかなりの不均一性があり、低身長と性腺発育不全が最も一致している[3]。したがって、TSの女性の大多数は成長ホルモンおよびエストロゲン補充療法で治療される[1]。

遺伝学

核型

上に示したように、ターナー症候群は部分的または完全に欠損したX染色体によって定義される。ターナー症候群の雌の大部分(約50%)は45,Xまたは非モザイク核型を有する[8,9]短腕または長腕の欠失、環X、長腕の等染色体(染色体腕の融合をもたらす)およびモザイク現象、45,Xおよび46,XXのような細胞系の組合せを含むいくつかの核型変異が存在する[10]。モザイク現象は治療成績を中等度にする傾向があるとする報告が多く[3, 7]、心血管症状や性腺機能障害などの身体的特徴は核型によって頻度が異なる傾向があることが研究により示されている[10]。これらのさまざまな核型が認知-行動機能の点でどのように異なるかは、現在のところ正確には不明である。

遺伝子型-表現型関連

46本の染色体の正常な補体をもつ典型的に発育中の雌では、X染色体の1つが胚発生初期に不活性化される。この現象は用量補償またはライオニゼーションとして知られている[11,12]。このエピジェネティックな機構は、X連鎖遺伝子の用量を雌と雄の間で均等にするために機能する。しかし、雌の”不活性”X染色体上のいくつかの遺伝子は、実際には少なくともある程度まで不活性化を免れる[13,14]。したがって、ターナー症候群は不活性化から逃れるこれらの遺伝子の部分的または完全な欠如の結果と考えられる。

したがって、ターナー症候群表現型の側面と関連している可能性のある遺伝子は、X不活性化を免れ、Y染色体上に機能的相同体を有する遺伝子である可能性が高い。そのような遺伝子の1つに、X染色体の偽常染色体領域に位置する低身長ホメオボックス(SHOX)遺伝子がある。SHOXは低身長の候補遺伝子として同定されており[15, 16]、またターナー症候群に伴う骨格異常としては、高弓口蓋、耳介発育異常、外反肘、外反膝、Madelung変形、短中手骨などが挙げられる[17]。他の候補遺伝子は現在研究中である。

ゲノムインプリンティング

ゲノムインプリンティングに起因する差次的転帰[18]は、ターナー症候群において興味深い別の遺伝的因子である。インプリンティングされた遺伝子が発現されるかどうかは、その親の起源に依存する[19, 20]。この問題は依然として議論の余地があるが、ターナー症候群におけるインプリンティング効果を調査した限られた数の研究では、認知行動の表現型に影響を及ぼす可能性が示されている。母方のX染色体(Xm)を保持する個体は父方のX染色体(Xp)を持つ個体と比較して大きな障害を示すことがある[21~25]。著者らの研究室では、Xm患者の側頭部および後頭部における神経発達の変化が対照群と比較して明らかにされたが、Xp患者は対照群と有意差がなかった[21,22]。他の研究者は、認知能力[26]や神経発達[27,28]にインプリンティング効果がないことを実証している。XmよりもXpの方が結果が悪いことがわかっている人もいる[29]。別の研究の結果から、各親由来ターナー症候群サブグループは特定の欠損プロファイルと関連している可能性が示唆された[30]。

身体的異常

ターナー症候群の女児に最も多くみられる(すなわち、50%以上の頻度)身体的異常には、低身長、不妊、エストロゲン欠乏、高血圧、肝酵素の上昇、中耳感染、小顎症、骨年齢遅延、骨塩量の減少、外反肘、生後1年間の発育不良などがある[1]。また、ターナー症候群の女性は甲状腺機能低下症、糖尿病、心疾患、骨粗鬆症、先天性奇形(心臓、泌尿器系、顔面、頸部、耳)、肝臓の神経血管疾患および肝硬変ならびに結腸癌および直腸癌を含む一般集団と比較して、特定の疾患のリスクが有意に高い[1]。

心臓の異常は、ターナー症候群に関連する最も重篤な医学的問題と考えられている。ターナー症候群集団の中には、主に大動脈縮窄、大動脈二尖弁、僧帽弁逸脱、高血圧、虚血性心疾患および動脈硬化症などの先天性および後天性の心疾患による高い罹患率が存在する[1,4,31~33]。

認知表現型

視空間技能

ターナー症候群患者は通常、全般的な知的機能が正常であるが、非言語能力はしばしば著しく障害される[7,34,35]。言語技能を有する不均等な認知プロファイルは、非言語技能よりも有意に高い傾向にあることが、ターナー症候群における認知能力の特徴であると考えられることが多い。ターナー症候群の女性は、対照と比較して言語発達が優れていないにしても無傷であることが示されている。例えば、研究は、年齢が一致した典型的に発達している対照と比較して、ターナー症候群を有する参加者において、より高い読解レベル、正確さ、および理解を示している[36]。また、ターナー症候群のある人は、対照よりも受容的な用語スキルが良好であり、低頻度(あまり一般的ではない)の言葉を有意に理解していることが示されている[37]。しかし、ターナー症候群の女児を対象とした1件の研究では、対照と比較して、不規則な言葉の読み、音素分析および文字の流暢性において、パフォーマンスが保たれていることと併せて、単語検索および非語彙読における能力が不良であることが示された[38]。対照的に、ターナー症候群の女児は視空間、視覚-知覚および視覚-構築能力の障害を発症するリスクが高い[39~42]。具体的には、ターナー症候群の女性は、精神回転、物体集合および顔認識のテストで有意な欠陥を示す傾向があるが、視覚的逐次記憶およびブロック空間テストのコントロールと同等に機能する[38]視覚-空間的課題の欠陥には、右左の失見当識およびデザインコピーの困難のほか、計画および組織が不良な実行機能要素が含まれることが多い[43~48]。Cornoldiらは、ターナー症候群は一般的な視空間障害と関連している可能性があるが、特定のパフォーマンスパターンに個人差が存在する可能性があることを示唆した[49]。視空間障害はエストロゲンおよびアンドロゲン補充療法に抵抗性を示す傾向がある[35, 40]ことから、この特徴はホルモン作用とは無関係であり、より正確な介入が必要である可能性が示唆されている。視空間技能は、主に頭頂-後頭経路と関連することが知られている[50~52]神経画像研究から、ターナー症候群を有する個人では健常対照者と比較して頭頂-後頭の代謝や形態が異常であることが示唆されている。[21, 53–59].著者らはさらに、これらの容積差が上頭頂小葉および中心後回に特異的である可能性があり、領域は視空間機能、視覚運動学習および空間作業記憶と関連していることを示した[53]

エグゼクティブスキル

視空間障害ほど頻繁には報告されていないが、実行機能の障害はターナー症候群患者でも観察されている。ターナー症候群に伴う遂行能力の問題には、注意力や集中力の障害、問題解決能力、組織化、作業記憶、行動制御、目標指向型戦略の使用のほか、衝動性の増大、処理速度の遅延などがある[29,35,46,60-62]。また、ターナー症候群は注意欠陥多動性障害(ADHD)のリスク上昇と関連している可能性がある[63]; Russellらは、対照群と比較してターナー症候群群で有病率が18倍上昇したと報告している[26]。いくつかの研究では、ターナー症候群の女児において実行課題遂行に関連する前頭前野-線条体経路の脳活性化パターンの異常が実証されている[43,64,65]。

ビジュアル空間とエグゼクティブ機能の接続性

我々は、ターナー症候群の参加者は、より容易な作業中にコントロールと同等の機能を果たす傾向があるが、作業要求が増加すると失敗することを例示した。前頭-頭頂領域における脳の活性化は、より容易な課題時には対照と比較して増加する傾向にあるが、より困難な課題時には減少する傾向にある[43,66]。しかし、空間的要素がない場合、ターナー症候群の女児は遂行課題のコントロールと同様に遂行し、前頭前野の賦活亢進を示す傾向がある[67]。

これらのデータは、ターナー症候群の個人に対しては、実行課題全般がより努力的であるが、追加の前頭前野資源を募集することにより、この弱点をある程度補償できる可能性があることを示唆している。しかしながら、空間的要素がある場合、特により困難な作業の際には、それらは代替または追加のシステムをうまく関与させることができないようである。空間実行障害のこのプロフィールは、頭頂葉と前頭葉の両方での異常な神経発達および/または前頭‐頭頂結合の障害を含む多くの因子によって説明できた。この可能性を支持するものとして、頭頂-前頭経路における白質の完全性が有意に低下していることを実証した[68]。

また、Functional MRI (fMRI)を用いて、ターナー症候群を有する女性の機能的結合性を、前頭‐頭頂システムに関与することが知られている3つの課題から検討した。機能的結合性解析により、機能的ネットワーク内で接続されている可能性が高い領域への洞察が得られる[69]。われわれは、ターナー症候群の女児において、3つの課題すべてにおいて、頭頂部領域の活性化が前頭葉の活性化と負の相関を示すことを見出した。一方、コントロールは3つの課題中に頭頂部と前頭部の間に正の相関を示した[70]。これらの知見は、頭頂葉と前頭葉システム間の相互作用が、独立した頭頂葉および/または前頭葉障害よりもターナー症候群における空間実行障害のより正確な説明を提供する可能性を示唆する。

実際、ターナー症候群患者に認められる認知障害の多くは、関連する神経系を統合する上で同様の問題を反映している可能性がある。例えば、ターナー症候群は詳細をゲスタルトに統合することが困難であり、全般的な障害と局所的な障害を比較している[71]。さらに、ターナー症候群患者は算数[56,57,72,73]および空間記憶[30,35,74,75]で困難のリスクがあるようである。これらの能力は、視空間機能と実行機能の統合に部分的に依存している。ターナー症候群における認知システムの統合に焦点を当てることは、介入の方向性を示唆する可能性がある。例えば、認知修復プログラムには、独立した機能(視覚空間のみ)ではなく、システム(例えば視覚空間実行者)のつながりを強化する運動を含めるべきである。

心理社会的機能

ターナー症候群患者では社会的機能の障害が指摘されている。思春期のターナー症候群の女児は、同僚と比較して、社会活動の低下、社会的対処技術の低下および未熟性、多動性および衝動性の増加に関連する問題を有するリスクが高い[63]。ターナー症候群の女児は、対照群よりも、他者との関係、友人の数が少なく、社会的に孤立している傾向があるなど、人間関係の維持が困難な場合がある[76]。ターナー症候群の女児における社会的困難は、ターナー症候群の個人における視線を解釈するだけでなく、顔や情動処理の障害にも部分的に起因する可能性がある[77~81]。一部の研究者は、社会的欠陥を特徴とする神経発達障害である自閉症の診断がターナー症候群の女児に多くみられることを示唆しているが[25, 82, 83]、これについては議論の余地がある。

扁桃体は顔の感情の認識や社会的判断に関与していることが知られているため[84]、神経画像検査ではターナー症候群に伴う扁桃体の発達を検討している。Goodらは、Turner症候群の女性は、女性および男性の対照参加者と比較して、扁桃体容積が有意に拡大していることを示した[27]。当研究室では、異なるが相補的な神経画像法を用いてターナー症候群に伴う扁桃体容積の拡大を確認した[28]。

fMRI研究は、対照と比較して、ターナー症候群の個人における恐怖顔に対する右扁桃体活性化の増強を示した。対照群の扁桃体活性化は初期にピークに達し、その後経時的に減少する傾向があったが、ターナー症候群群の雌では、活性化が持続し、その程度はほとんど変化しなかった。さらに、顔面感情認識課題での成績は、対照群では扁桃体および紡錘状の活性化と相関したが、ターナー症候群群では相関しなかった。扁桃体と紡錘状体の間の機能的共活性化は、対照と比較してターナー症候群群で減少した。著者らは、ターナー症候群群において、顔面感情の評価障害と恐怖刺激への馴化は、これらの構造間の機能的結合性の障害に起因する可能性があることを示唆した[85]。

また、ターナー症候群の研究では、眼窩前頭皮質や上側頭溝、社会的認知や顔面処理に関与する追加領域における異常な神経発達が示されている[27,55,57]。一部の研究者は、ターナー症候群における社会的スキルの欠損は、主に非言語性学習障害に関連する認知行動プロファイルに類似した視空間的非言語的障害に由来すると考えている[71,86]。しかしながら、上記の神経画像研究は、ターナー症候群における心理社会的機能が視覚空間技能欠損とは無関係である可能性を示唆している。特に、顔面情動処理課題と関連して、扁桃体機能の欠損が観察されたが、後方視空間処理システムは観察されなかった。Skuseらは、ターナー症候群における社会的認知能力は視空間能力と強く相関しておらず、非言語的障害はターナー症候群の個人が恐怖刺激に対してより大きな障害を示す傾向があるという所見を十分に説明できないと主張している[24, 77, 78]一次的な非言語的障害は、すべての顔の感情の評価に同様に影響を及ぼすと思われる。これはターナー症候群で機能する領域であり、さらなる研究が必要である。

精神障害

ターナー症候群の研究では、身体的外見および/または不妊に関する自己意識にしばしば関連する、落ち着き、不安、自尊心および抑うつが記述されている。しかしながら、精神医学的機能はターナー症候群における限られた矛盾した情報の領域であり、さらなる試験が必要である。Schmidt氏らは、ターナー症候群患者100人を対象とした16~61歳の研究で、4つの評価尺度を用い、対照群と比較して不安、内気、抑うつが有意に高く、自尊心も低かったことを指摘した。これらの所見は、年齢、教育、結婚状況などの因子に関係なく認められた[87]。ターナー症候群年齢9~17の女児は、異なる自己報告測定値を用いて、対照よりも自尊心が低く、状態不安が高いレベルを示した[88] Keysorらは、ターナー症候群年齢12~22の個人は、特定の認知課題中に、皮膚コンダクタンス、心拍数および腓腹筋EMGを含む生理的覚醒の上昇を示したことを報告した[89]。最近の研究では、自尊感情の低さと社会的適応の不良が性的関係体験の遅れや欠如と関連していることが示されている[90]一方、自尊感情の低さの基礎因子として身長、身体的外観および/または不妊症が示唆されている報告が多いが、Carelらは難聴、社会経済的状態および心臓の問題も社会的適応の障害に寄与している可能性があることを明らかにした[90]。

別のグループは、自己報告尺度を完了したターナー症候群の女性50人(平均年齢18歳+0.3)において、自己認識および身体的態度がより低いことを指摘したが、うつ病のエビデンスは認められなかった[91]自己報告および親の評価を含む1つの研究は、ターナー症候群年齢6~22の女児が対照よりも有意に不安ではなかったことを示した[92]。構造化診断面接を利用した16~61歳のターナー症候群女性100人を対象とした大規模研究では、不安ではなく、気分障害の生涯発症率が地域ベースのサンプルの2倍であることが示された。しかし、気分および不安障害を含む精神症候群の現在および生涯有病率は、内科外来または婦人科臨床における個人よりもターナー症候群において実質的に高くはなかった。このことから、ターナー症候群における気分障害はターナー症候群に特異的ではなく、医学的な問題全般によりむしろ増加していると考えられる[93]。

治療

成長ホルモン

以前に指摘したように、ターナー症候群患者の中で最も一般的な臨床的特徴の1つは、同僚関係および社会的適応に影響しうる低身長である。成長ホルモン(GH)は、最終身長を増加させるために、ターナー症候群の小児に典型的に処方される。1年間GHで治療されたターナー症候群の女児は、GHを受けなかった女児よりも有意に身長が高かった[94]。研究から、GH投与は正常な成人身長の達成をもたらしうることが示唆されており、早期(4~6歳)にGHを開始することが投与の成功の要因であると思われる[1,95,96]。身長に対するGHの影響は、投与開始後1~2年以降には減少しうるため、しばしば用量の漸増スケジュールが必要となり、青年期には高用量となる[1,97]。

GH投与が青少年の足や手の肥大などの身体比率に望ましくない変化量をもたらす可能性があるという懸念を表明している臨床医もいる[1]。この分野ではさらなる研究が必要である。研究者らはまた、ターナー症候群における体重管理の問題に関連する心理社会的問題に注意するよう治療提供者に警告している[98]。しかし、GH投与は除脂肪体重の増加と体脂肪の減少をもたらし、体組成に伴う身体的健康を改善する可能性がある[94,96]。

GHは骨密度に影響を与えないが[94]、中耳炎や特定の関節障害のリスクを高める可能性がある[1]。また、結腸癌やリンパ管癌のリスク上昇に関する懸念もいくつかある[97]。GHはインスリン感受性を低下させ、ターナー症候群の脂肪蓄積が大きい傾向と相まって、2型糖尿病の発症に寄与している可能性がある[99]。しかし、インスリン抵抗性はGH療法の約7~8年後に低下する傾向があり、GH療法を中止すると正常に戻る[100]。

GH療法がターナー症候群の女児の認知機能に影響を及ぼすかどうかは不明である。この関係を調べた試験はほとんど行われていない。1件の小規模(N = 20)ではあるが非常によくデザインされた研究では、ターナー症候群の女性における認知機能に対するGHの影響は示されなかった[101]。拡大認知機能検査バッテリーを用いた追跡研究により、これらの所見が確認された[14]。

エストロゲン補充療法

ターナー症候群の重要な特徴の1つは、卵巣発育不全または初期卵胞アポトーシスに伴う変性に続発して起こるエストロゲン欠乏[102]である[1]。卵巣異常はターナー症候群の最も一般的な特徴の1つであるにもかかわらず[1]、ターナー症候群の女性の約5~10%がある程度の自然思春期を示し、2~7%が自然妊娠を経験する[103]。これらの妊娠は、流産、遺伝子異常、死産、奇形のリスクが高い傾向にある[103]が、ターナー症候群 [103, 104]の女性で成功し、順調に妊娠したというまれな報告が散見される。

エストロゲン補充療法(ERT)は現在、エストロゲン欠乏/不全に対する標準治療である。ERTは、心理社会的苦痛を減少させるために、理想的には12歳前後、または患者の仲間の思春期発達と一致する年齢で開始すべきである[1]GH療法も考慮してERTを開始すべきである。いくつかの報告は、ERTがGHで治療されている患者の最終成人身長を低下させることができることを示している[105、106]が、より最近の研究は、経皮または筋肉内エストラジオール投与[106]の使用、および/または用量スケジュールを増加させた低用量非経口エストラジオールの初期使用[91、107、108]が身長到達に対するERTの影響を低下させる可能性があることを示している。

ターナー症候群に伴う認知障害のいくつかの特徴がエストロゲン機能に関連している可能性が示唆されている[101, 109]。運動速度、非言語処理時間、言語記憶および非言語記憶などの特定の認知障害は、ERT後に改善することがある[62, 110]。認知機能の他の多くの領域、特に注意と同様に視空間および視覚-運動処理に関連する領域は、ERTにもかかわらず持続するようである[35]。ERTには、年齢に応じた二次性徴の発達、心理社会的機能の改善、骨塩量の増加、子宮発達の改善など、いくつかの有益な効果があることが示されている[111]。

ターナー症候群の女児もアンドロゲン欠乏を示す[102]。アンドロゲンは認知機能において重要な役割を果たしており、認知能力や情動状態を潜在的に増強すると考えられている[112]1件の研究では、オキサンドロロン(合成テストステロン)がターナー症候群の女児における作業記憶能力などの特定の認知機能の改善に役立つ可能性が示された[40]。アンドロゲン補充がターナー症候群に関連する認知障害に対する有効な治療法であるかどうかを決定するためには、さらなる研究が必要である。

心理社会的

ターナー症候群における心理社会的治療の有効性に関する研究は非常に限られている。既存の研究は時代遅れであり、ランダム化臨床試験や他のより強固な方法ではなくケーススタディが関与する傾向がある[113~115]。この領域における文献の不足は、ターナー症候群における精神機能に関する我々の現在の限られた理解を反映している。情緒的困難は、主にXモノソミーよりもむしろ慢性的な医学的問題および社会的孤立に起因することがある。

ターナー症候群の認知的、心理社会的、神経生物学的、内分泌学的、遺伝学的および他の関連する側面をより正確に定義し続けることが、より症候群特異的な心理社会的介入の開発に役立つことが期待される。これまでのターナー症候群に対する我々の理解を踏まえ、このような介入には、個人の強みと弱みを踏まえて、理想的には、1)心血管疾患、聴覚障害、不妊などの慢性的な医学的問題への対応に特化するとともに、一般的な対処・適応技能訓練、2)セルフモニタリング、社会的視点の講習、顔面感情や身体言語認識・読影を含む社会的スキルトレーニング、グループソーシャルスキルセラピー、3)不安や気分障害の予防・治療に役立つストレスマネジメント訓練、4)自尊心や自覚の改善に重点を置くこと、5)注意を払い、課題に留まるために自己話を用いるなどの認知的弱点を補うための内的・外的戦略、1つの課題を一度に行うことではなく、正しく1つの課題を行うことに重点を置くこと、理解を確保するために他者が言ったことをパラフレ

治療計画では、個人の認知プロファイルを考慮すべきである。神経心理学的評価は、心理療法パラメータと同様に教育および特殊教育サービスへの情報提供に極めて有用である。例えば、抄録推論や注意力障害などの遂行機能障害を有するターナー症候群の女児は、精神分析的な治療よりも、具体的で行動指向的な治療の方が恩恵を受けやすい。

要約と今後の方向性

ターナー症候群に関連する認知-行動、神経生物学的、内分泌学的、身体的および遺伝的因子についての記述が著しく進歩している。しかし、多くの疑問が残っている。既存の研究では、典型的に、比較的小さなサンプルサイズ、大きな年齢範囲および混合遺伝子型が含まれている。サンプル・サイズが小さいと、検出力と一般化可能性の観点から、潜在的な困難さが明らかに現れる。大きな年齢範囲は、ホルモン補充療法、特にエストロゲン投与がターナー症候群の転帰にどのように影響するかを決定する能力を制限する。さらに、Xモノソミーおよびターナー症候群の女児の遺伝子発現パターンに関する研究はない。マイクロアレイ技術などの遺伝子解析を含む試験は、ターナー症候群の女児における遺伝子発現プロファイルを検討し、ターナー症候群に関連する認知行動障害の基礎にある潜在的な候補遺伝子を同定するために必要であろう。不活性化を免れ、Y染色体相同体を有するX連鎖遺伝子の継続的な研究は、ターナー症候群の認知行動的および身体的表現型に関与する候補遺伝子の同定にも不可欠であろう。

遺伝子型、核型およびゲノム親起源を含む参加者の遺伝的プロファイルは、ターナー症候群の将来の研究にとって特に興味深い。母方のX染色体をもつ個体は父方のX染色体をもつ個体よりも約2:1[116, 117]多いため、OOBAlをもつ参加者に対して過剰標本を作るさらなる研究が必要であるため、多くの研究では一染色体性の45,X遺伝子型(非モザイク型)をもつ女性のみを対象とする傾向がある。現在までに、ターナー症候群における種々の核型に関連する認知行動的特徴の包括的な研究はない。細胞遺伝学的変異に関連する認知行動的転帰の解釈に関与する分析は、多数の変異が存在するため、きわめて複雑である。しかしながら、これらの研究は、X染色体遺伝子機能と認知行動表現型の間の関係を検討するユニークな機会を提供するであろう。将来の研究は、モザイクターナー症候群遺伝子型を有する個人を含めて開始し、それらの結果を非モザイク遺伝子型を有する個人と比較することができた。

最後に、神経発達、内分泌機能、医学的状態および認知的転帰などのターナー症候群の側面間の関係の検討を開始するためには、交差モード、縦断的、無作為化臨床試験および他のこのような包括的研究デザインが必要である。これらの研究は、ターナー症候群患者の機能およびQOLを改善する症候群特異的介入の開発に役立つことが期待される。

 

References

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2023872/
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この記事の著者 仲田洋美(総合内科専門医、がん薬物療法専門医、臨床遺伝専門医

 

1995年医師免許取得。血液・呼吸器・感染症内科を経て、臓器別・疾患別の縦割りの医療の在り方に疑問を感じ、人を人として”全人的”に診療したいという思いを強くし、臓器を網羅した横断的専門医となり、2010年にがん薬物療法専門医取得(2019年現在全国1200人程度)。臓器を網羅すると遺伝性がんへの対策が必要と気づき、2011年に臨床遺伝専門医取得(2019年現在全国1000人程度)。遺伝相談はセンシティブな分野にもかかわらず、昼間の短い時間しか対応できない大病院のありかたに疑問を感じて、もっと必要な人がハードルを感じずに診療を受けられるようにしたいと2014年12月に開業。以来、全国から大学病院でも難しい内容の対応を求める人々を受け入れ、よろづお悩み相談所として多くの人々の様々な”家族(計画)の問題”を改善に導く。

著書に”女性のがんの本当の話”(ワニブックス)、”遺伝するがん・しないがん”(法研)がある。
少ない専門家で、正直で嘘のない言葉選びから週刊誌等の取材も多く、医療系の特集に時折コメントが掲載。(週刊現代、週刊ポスト、週刊新潮など)。
テレビ出演も時々あり、小林真央さんの病状を市川海老蔵さんが初めて記者会見した日、フジテレビの午後4時台のニュース番組に生出演して解説。その他TBS, AbemaTVなど出演。

一人一人の事情に合わせた個別対応をするべく、しっかり時間を取って本当のニーズは何かを聞き取りすることを大切にしている。短い時間でもお互いが出会ったことが相手の人生に大きな意味があるような医師患者関係の構築を理想として日々精進。

患者さんが抱えている問題を解決するにはどうしたらよいのかを考えて医師歴8年目に法学部に学士入学した程度に”凝り性”。女医が少なかった時代に3人の母親として難関専門医を3つ取得して社会進出を続けた経験から、女性のライフスタイルを医学以外の部分でも支援したいと願っている。
いろんな人生経験から心に響く言葉を投げかけるため、”会うと元気になる”ということで有名。飼いネコ3匹。

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