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COVID-19に対する特異的治療薬の投与優先順位とは

COVID-19に特異的な薬剤が開発されてきましたが、まだまだ供給量が不足しているため優先順位の高い患者さんに投与することとなります。この優先順位について米国NIHのCOVID-19治療ガイドラインパネルが出した声明を見ていきましょう。

NIH COVID-19治療ガイドライン委員会は、年齢、ワクチン接種状況、免疫状態、臨床的危険因子の4つの重要な要素に基づいて、抗SARS-CoV-2特異的治療のリスクグループに優先順位をつけている。このグループは、優先順位の高い順に階層別にリストアップされています。

COVID-19治療ガイドラインパネルによる、物流や供給に制約がある場合の外来抗SARS-CoV-2療法や予防戦略の患者の優先順位に関する中間声明最終更新日 2021年12月23日の和訳

COVID-19治療ガイドラインパネル(以下、パネル)は、重症COVID-19に進行するリスクの高い個人におけるSARS-CoV-2感染の治療および予防のために、いくつかの治療薬を推奨しています。これらの抗SARS-CoV-2治療薬は、重症COVID-19への進行の危険因子を持つ非入院患者にとって最も有益なものです。ワクチン接種を受けていない患者や、ワクチン接種を受けていてもワクチンに対する十分な免疫反応が期待できない患者の場合、進行のリスクはかなり高くなります。

COVID-19の症例数が増加し、懸念されるオミクロン(B.1.1.529)変異型の出現により、物流や供給上の制約から、適格な患者さんすべてに利用できる治療法を提供できず、患者さんのトリアージが必要になっているかもしれません。

この中間報告の目的は、治療または予防のための抗SARS-CoV-2治療薬から最大の利益を受ける可能性のある個人についてのガイダンスを提供することである。抗SARS-CoV-2治療薬または予防戦略を受けるために患者を選別する必要がある場合、パネルは優先順位をつけることを提案する。

  • SARS-CoV-2感染の曝露後予防(PEP)よりもCOVID-19の治療を優先すること。
  • 重症化の臨床的危険因子を持つワクチン未接種者またはワクチン接種が不完全な者、および十分な免疫反応が期待できないワクチン接種者におけるCOVID-19の治療。
  • 中等度以上の重度の免疫不全者に対する曝露前予防薬(PrEP)としてのチキサゲビマブ+チルガビマブ(エバスヘルド)の使用。

重症COVID-19への進行リスクが高く、これらの治療法の恩恵を受ける可能性のあるすべての人に治療薬(例えば、オミクロンに対して活性のある抗SARS-CoV-2モノクローナル抗体mAbs(monoclonal antibodies)、低分子抗ウイルス剤)を提供することが困難な制限があることが予想されます。このような状況において、高リスクの外来患者をこれらの介入に優先させる方法についてのパネルの意見は以下の通りです。より具体的なガイダンスについては、オミクロンが優勢な循環変異体である場合の非入院患者におけるmAbの使用に関するパネルのステートメントをご覧ください。

重度COVID-19への進行リスクが最も高い患者の優先順位付け

物流や供給の制約により抗SARS-CoV-2 mAbsや低分子抗ウイルス薬の入手が困難な場合、パネルは臨床医が臨床進行のリスクが最も高い患者に優先的に使用することを推奨している。

特定の状況下で治療やPEPに抗SARS-CoV-2 mAbsを優先的に使用する場合、医療従事者は臨床的判断を下す必要がある。

優先順位付けは、これらの治療法についてあまり知識がなく、また利用できない人々を含む可能性のある集団に、これらの希少な資源をいかに公平に分配するかを考慮する必要があります。推奨される治療法の入手可能性と配分は、製品へのアクセスが公平であることを確実にするために監視されるべきである。

治療のための患者の優先順位付け

パネルは、年齢、ワクチン接種状況、免疫状態、臨床的危険因子の4つの重要な要素に基づき、抗SARS-CoV-2 mAb治療の優先順位を以下のリスクグループに設定した。これらのグループは、優先順位の降順に階層別にリストアップされている。

危険因子のリストについては、CDCウェブページのUnderlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19を参照してください。

優先順位階層 リスクグループ
1 ワクチンの接種状況にかかわらず、基礎疾患によりCOVID-19ワクチン接種またはSARS-CoV-2感染に対して十分な免疫反応が期待できない免疫不全者。
重症化のリスクが最も高いワクチン未接種者(年齢≧75歳、または年齢≧65歳で追加の危険因子がある場合)。
2 第1層に含まれない重症化リスクのある未接種者(年齢≧65歳または年齢<65歳かつ臨床的危険因子あり)。
3 重症化リスクの高いワクチン接種者(年齢≧75歳、または臨床的危険因子を有する年齢≧65歳)。
但し、COVID-19ワクチンのブースターを接種していないワクチン接種者は、重症化リスクが高いと考えられる。この段階内のこの状況にある患者は、ブースターを接種した患者よりも優先的に治療を受けるべきである。
4 重症化するリスクのあるワクチン接種者(年齢≧65歳、または臨床的危険因子を持つ年齢<65歳)。
但し、COVID-19ワクチンのブースターを接種していないワクチン接種者は、重症化するリスクが高いと考えられる。この段階のこの状況にある患者は、ブースターを接種した患者よりも優先的に治療されるべきである。

曝露前予防のための患者の優先順位

チキサゲビマブ+シルガビマブ(Evusheld)は、COVID-19ワクチン接種による免疫反応が不十分となる可能性のある中等度から重度の免疫不全状態にある人を対象に、SARS-CoV-2 PrEP(曝露前予防Pre-Exposure Prophylaxis)として使用することが許可されています。治療に使用される抗SARS-CoV-2薬とは異なり、チキサゲビマブ+シルガビマブ(エブスヘルド)は、COVID-19ワクチンに対する重度のアレルギー反応の既往があるために完全なワクチン接種ができない場合を除き、ワクチン未接種者への使用は認められていない。一般的に、ワクチンに対するアレルギーやワクチン接種の禁忌のためにPrEPの対象となる人は、中等度から重度の免疫不全でもない限り、重篤な結果に陥る可能性は低いと言えます。

免疫不全の状態

米国疾病管理予防センター(CDC)のウェブサイト「COVID-19 Vaccines for Moderately or Severely Immunocompromised People」に、中等度および重度の免疫不全状態のリストが掲載されています。

物流上の制約や供給制限のために、中等度から重度の免疫不全者全員にこれらの抗 SARS-CoV-2 薬剤を提供できない場合、パネルは、COVID-19 ワクチン接種や SARS-CoV-2 感染に対して十分な反応を示す可能性が最も低く、重篤な転帰のリスクがある以下のような患者に優先的に使用することを提案しています(ただし、これらに限定されません)。

  • B細胞枯渇療法(リツキシマブ、オクレリズマブ、オファツムマブ、アレムツズマブなど)を受けてから1年以内の患者
  • ブルトン型チロシンキナーゼ阻害剤の投与を受けている患者さん
  • キメラ抗原受容体T細胞血細胞移植後の患者で、慢性的な移植片対宿主病に罹患している方、または他の適応症で免疫抑制剤を服用している方
  • 積極的な治療を行っている血液悪性腫瘍の患者さん
  • 肺移植を受けた方
  • 固形臓器移植(肺移植を除く)を受けてから1年以内の患者さん
  • 固形臓器移植を受けた方で、最近T細胞またはB細胞除去剤による急性拒絶反応の治療を受けた方
  • 重度の複合免疫不全症の患者
  • 未治療のHIV患者で、CD4 Tリンパ球細胞数が50細胞/mm3未満の方

供給が極めて限られている場合、パネルは、より重度の免疫不全(上記のリストを参照)で、さらに重篤な疾患のリスク要因を持つ患者を優先して外来治療を行うことを提案しています。

臨床的リスク要因

最も重要な危険因子には、年齢(50歳以降は10歳ごとにリスクが増加)、がん、心血管疾患、慢性腎臓病、慢性肺疾患、糖尿病、免疫不全状態または免疫抑制剤の投与、肥満(肥満度30以上)、妊娠、鎌状赤血球症などがあります。重症化の相対的なリスクに関する情報を含む危険因子の全リストについては、CDCのウェブページUnderlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19をご覧ください。注目すべきは、複数の合併症を抱えている場合、重症のCOVID-19を発症する可能性が高くなることです。

小児の重症COVID-19の危険因子に関するデータは限られていますが、小児の危険因子と上記の成人の危険因子との間には、かなりの重複があります。生後1年未満の小児や、肥満、中等度から重度の免疫抑制、複雑な慢性疾患や呼吸器系技術依存の医療的複雑さを持つ小児は、重症化するリスクが大幅に高まります。

FDAの緊急使用許可(EUA)では、治療またはPEPとして抗SARS-CoV-2剤を使用する際の基準として、病状などの幅広いリストが提供されています。これらの医学的状態やその他の要因の完全なリストについては、個々のEUAを参照してください。

この記事の筆者:仲田洋美(医師)

医師・仲田洋美の保有資格

医籍登録番号 第371210号
麻酔科標榜医 厚生労働省医政発第1017001号 麻 第26287号
日本内科学会 認定内科医 第19362号
日本内科学会 総合内科専門医 第7900号
日本プライマリ・ケア連合学会 指導医 第2014-1243号
日本臨床腫瘍学会 がん薬物療法専門医 第1000001号
臨床遺伝専門医制度委員会認定 臨床遺伝専門医 第755号
日本感染症学会認定 インフェクションコントロールドクター ID3121号
日本化学療法学会 抗菌化学療法認定医 第J-535号

見ての通り、感染症専門医ではありませんが、感染症に関する二つの資格は一応持っているのと、「遺伝子検査」の専門医でもあります。
あと、この凝り性な性格でお勉強したので、通常の内科専門医よりは断然詳しいと思います。

間違っているところがあったらお知らせください。

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